小儿同种异体肾移植术

小儿外科手术 手术 肾脏疾病的手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

xiǎo ér tóng zhǒng yì tǐ shèn yí zhí shù

2 英文参考

homotransplantation of the kidney in children

4 别名

allograft renal transplantation in children;renal homotransplantation in children

5 分类

小儿外科/肾脏疾病的手术

6 ICD编码

55.69

7 概述

小儿同种异体肾移植术用于肾脏疾病的手术治疗。 肾位于腰部脊柱两旁,腹后壁腹膜的后方,紧贴于腹后壁。右肾因肝右叶的影响,比左肾约低1~2cm。肾的位置可因体型、性别和年龄而异,年龄越小,位置越低,新生儿肾的下极可达髂嵴水平。

肾脏的后上部与膈肌相邻,并借膈肌和胸膜腔的肋膈窦及第11、12肋相邻。进行肾脏手术时,应注意避免损伤胸膜造成气胸。两肾上端都有肾上腺覆盖。肾的前方左右不同,右肾上部贴肝右叶,下部与结肠右曲相邻,内侧缘与十二指肠降部紧邻,无腹膜相隔。右肾静脉短,右肾内侧与下腔静脉相邻。右侧肾脏手术时应注意避免损伤下腔静脉十二指肠。左肾上部与胃底及脾相邻,中部前方有胰尾横过,下部与空肠及结肠左曲相邻(图12.21.6-0-1~12.21.6-0-3)。

腰背筋膜及其周围的解剖关系:腰背筋膜分浅、深两层,浅层较厚,覆盖骶棘肌的浅面,其后方为下后锯肌和背阔肌;深层位于骶棘肌深面,腰方肌浅面,其上部增厚,形成腰肋韧带,剪断后可使第12肋活动度增加,便于显露肾脏。腰肋韧带的深部有胸膜反折,靠内侧切开腰肋韧带时须注意勿伤及胸膜。腰背筋膜深、浅两层在骶棘肌外侧融合,形成腹横肌和腹内斜肌的肌腱(图12.21-5A、B)。

自从1936年Voronoy首次施行人类同种异体肾移植以来,器官移植水平不断发展与提高。我国兰州总医院等已能成功地将新生儿双肾整块移植给成人受体,将成人供肾移植给11岁的小儿也已获得成功。国外1964年Starzh和Tamer等报道3岁、6岁和8岁的儿童,用成人供肾移植,术后对儿童心血管无影响,心搏出量并不增加,移植肾恢复血循环功能良好。

8 麻醉体位

全麻。病儿取平卧位,腰背部垫高使髂部顶起。

9 手术步骤

9.1 1.切口

右下腹(或左下腹)斜形切口,上从髂嵴内上方3cm开始,向下斜向耻骨结节上方(图12.21.6-1)。切开腹外斜肌腱膜,分开肌纤维切口外上方须切开部分联合腱膜,推开腹膜。切断结扎腹壁下动静脉,游离精索或圆韧带,必要时也切断。

9.2 2.显露髂血管

分离血管周围结缔组织时,必须分束结扎淋巴管,避免术后发生淋巴漏。髂总动脉、髂外动脉必须充分游离,防止影响肾动脉、髂内动脉吻合发生扭曲,游离远端内动脉至足够长度,以利于与肾动脉做对端吻合。髂外静脉亦必须有足够长度(6cm),以备肾静脉与其端侧吻合

9.3 3.血管吻合

常规先吻合静脉,后吻合动脉(图12.21.6-2A~C)。目的是有利于部位较深的静脉吻合操作技术较易进行,不受肾脏翻动限制,暴露良好。吻合时必须将肾脏置入冰屑内,降低肾脏表面温度。

(1)肾静脉与髂外静脉端侧吻合:供肾静脉与髂外(或髂总)静脉做端侧吻合,用心耳钳做静脉的半阻断,参照肾静脉开口的口径大小,切除同等大小或稍大的椭圆形静脉壁,用5-0无创伤尼龙线在吻合口两角各缝合1针作为二定点,可先吻合内侧壁或外侧壁,采用连续吻合法,缝合最后一针时向管腔内注入肝素盐水,驱出气泡。

(2)供肾动脉吻合:髂内动脉近端用哈巴狗夹阻断循环,远端切断、结扎、缝扎,肝素盐水冲洗管腔。当供肾动脉带腹主动脉盘状时,口径往往不一致,为扩大管吻合口,可将髂内动脉剪开一斜口(图12.21.6-3)。

采用二定点,连续吻合法,也可做间断缝合法。先缝合内半侧血管壁,然后交换固定线,缝合外半侧血管壁。缝合时注意动脉全层缝合,使血管全壁和内膜的吻合直接对合齐,防止吻合口狭窄。如髂内动脉不宜吻合时也可做肾动脉与髂外动脉端侧吻合(图12.21.6-4)。

(3)吻合口漏血试验:完成血管吻合后,应检查静脉吻合口有无漏血,可用无损伤血管钳在靠近肾门处的动静脉做临时阻断,开放肾动静脉血流,仔细检查吻合口有无漏血或渗血,若有大的漏血必须补针缝合,小的渗血可局部压迫止血

(4)恢复移植肾血流:先开放阻断静脉钳子,后开放肾动脉阻断钳子。开放肾动静脉血流,恢复肾血循环后可见肾脏颜色红润、肾脏变硬,肾血管搏动良好,数秒钟后即可见输尿管口排尿或见喷尿。

移植肾置于髂窝内,检查静脉是否有扭曲、成角。若有必须做好调整。

9.4 4.移植肾的尿路重建

移植血管吻合完毕后,必须做移植肾的尿路重建,如何防止并发症,如输尿管吻合口狭窄、逆流、尿漏和感染等也是肾移植成败的关键。目前最常用的方法有以下3种。

(1)膀胱输尿管(供者)与膀胱(受者)直接吻合:将输尿管残端修剪成马蹄形,扩大其口径,输尿管内放置“双猪尾巴”导管作支架和引流。膀胱在盐水充盈下,在其顶部右侧纵形切开膀胱浆肌层,用止血钳逐层分离,使膀胱黏膜膨出,在切口下角戳开黏膜一小口,排空膀胱。用5-0可吸收缝合线,两定点,连续缝合输尿管全层与膀胱黏膜。然后2-0可吸收线间断缝合膀胱肌层,包埋输尿管,形成膀胱黏膜下隧道起抗反流作用(图12.21.6-5)。

(2)输尿管(供)与输尿管(受)吻合:如输尿管过短时,采用此法。受者输尿管于髂血管水平部位切断,近端结扎,远端向下稍做游离,保护好血供。将供、受者输尿管残端均裁剪成“马蹄形状输尿管内置入“双猪尾巴”管,5-0可吸收线,两定点,间断全层缝合(图12.21.6-6)。

(3)肾盂(供)与输尿管(受)吻合方法输尿管输尿管吻合,必须放支架(图12.21.6-7)。

(4)回肠段替代输尿管:根据输尿管缺损长度,选用带血管蒂的游离回肠段,近心端与输尿管吻合,远心端与膀胱吻合

9.5 5.关闭切口及放置引流

关闭切口前,再次检查移植肾位置,肾动、静脉吻合情况,输尿管有无扭曲等。仔细检查出血点并予妥善止血。创口上下各留置乳胶引流管,经皮另戳口引出。

9.6 6.应用成人供肾给儿童受者

儿童由于盆腔小,受者容纳不了成人肾脏,同时儿童血管口径太小,故不宜移植在髂部,而是移植腹膜后,右下腰部。整个手术须经腹腔进行,腹部切口从剑突下到耻骨联合上缘。进入腹腔后将盲肠、升结肠向中线推移。纵形切开后腹膜暴露腹主动脉下段与下腔静脉的起始部以及髂总动脉与髂总静脉。将供肾动静脉分别和下段腹主动脉、下腔静脉做端侧吻合血管吻合方法与成人基本相同。解放军总医院将成人供肾给11~12岁儿童移植3例,也采用成人移植方法,手术在腹膜外进行均获得成功。目前最长者肾存活已超6年。

9.7 7.胎儿婴儿尸肾移植

胎儿供肾移植,一般采用双肾整块移植。腹主动脉、腔静脉在肾蒂平面以上近心端分别予以缝合结扎。腔静脉远心端与受者髂外(或髂总)静脉端侧吻合;腹主动脉远心端与髂内(或髂总)动脉端侧吻合;双输尿管开口带三角区膀胱片与受者膀胱吻合(图12.21.6-8)。②婴、幼儿尸肾移植,根据情况可采用双肾整块移植或单肾移植。单肾移植方法同成人肾移植

10 术后处理

小儿同种异体肾移植术术后做如下处理:

1.术后病情观察,实验室检查免疫学监测等均同成人肾移植

2.因胎肾发育关系,肾移植术后肾功能恢复需要一定时间。必须给受者进行短期血液透析,一般大约1~3个月后肾功能才能逐渐得到恢复。

3.免疫抑制剂及出现排异反应时的治疗与成人供肾移植相同。

11 并发症

1.小儿接受成人供肾移植术后,可能因肾体积大而小儿血压低,肾脏血液灌流量不足,而类似低血容量休克样改变,肾功能恢复较慢。

2.小儿血管细,供肾血管口径粗,术后血吻合口容易发生狭窄。

编辑:banlang 审核:sun
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