2 基本信息
《胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径、(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为急性胃溃疡伴出血(ICD-10:K25.000),迪厄拉富瓦溃疡(ICD-10:K25.001),慢性胃溃疡伴有出血(ICD-10:K25.400),幽门溃疡伴出血(ICD-10:K25.401)
4.1.2 (二)诊断依据
根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》(中华消化杂志,2015,35(12):793-798.),《消化性溃疡循证临床实践指南》(日本胃肠病学会,2015年)。
2.有呕血和(或)黑便。
4.1.3 (三)治疗方案的选择
根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社,2017年,第15版),《消化性溃疡循证临床实践指南》(日本胃肠病学会编著,2015年),《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(中华内科杂志,2017年)。
1.内科基本治疗(包括生活方式和饮食调整、避免应用诱发溃疡的药物等)。
2.药物治疗:
(1)抑酸治疗。
1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
2)对于出血量不大、病情相对平稳者,在无PPI的情况下可使用H2受体拮抗剂。
(2)营养药物治疗:包括肠内营养剂和肠外营养液。首选肠内营养剂。3.对症支持治疗:液体补充(晶体、胶体),必要时输血支持,输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L;高龄、有基础缺血性心脏病、脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。
4.内科保守治疗24~72小时后评估病情,若仍有活动性出血,根据情况必要时复查胃镜,如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者,进入其他路径。
5.出血停止恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为10~12天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:K25.000/K25.001/
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目
1.必需的检查项目
(2)尿常规。
(3)便常规+潜血。
(5)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(1)心电图。
(3)腹部超声或CT。
(6)肿瘤标志物筛查 CEA、CA199等。
4.1.7 (七)选择用药
1.抑酸药物:总疗程6~8周。活动性出血期:PPI类药物,静脉滴注bid或静脉泵入。出血停止后:PPI类药物,口服bid。
3.合并幽门螺杆菌感染者,根除幽门螺杆菌,推荐铋剂四联方案(PPI+铋剂+2种抗菌药物),疗程10~14天。
4.黏膜保护剂。
5.营养治疗药物:有营养风险或营养不良的患者,入院24~48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时,可选全合一的方式实施肠外营养。
4.1.8 (八)出院标准
1.腹痛减轻或消失。
4.1.9 (九)变异及原因分析
3.患者拒绝出院。
4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至80g/L以下的高危患者,转入其他路径。
5.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。
6.收治胃溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;掌握中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
4.2 二、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单
适用对象:第一诊断为胃溃疡合并出血(ICD-10:K25.000/K25.001/K25.400/K25.401)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10~12日
日期 | 住院第1天 |
主要 诊疗 工作 | □完成住院病历和首次病程记录 □完善入院检查 □评估病情轻重,注意消化道出血量及速度,有休克者监测生命体征 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重/病危 □禁食 □记24小时出入量 □保留胃管记量(必要时) □对症治疗 临时医嘱 □心电、血氧、血压监护(必要时) □输血医嘱(必要时) □止血药(必要时) □尿常规 □粪便常规+隐血 □肿瘤指标筛查 □感染指标筛查 |
主要 护理 工作 | □协助患者及家属办理入院手续,进行入院宣教(环境、设施、人员等) □入院护理评估:一级护理 □静脉抽血 □填写营养评估表 □营养治疗护理(遵医嘱) |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3~4天 | 住院第 5~7 天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □明确下一步诊疗计划 □完成上级医师查房记录 | □上级医师查房 □完成上级医师查房记录 □进行治疗评估,仍有活动性出血,保守治疗无法控制,可考虑复查胃镜,请相关科室(外科、介入科、ICU)会诊,必要时转入其他路径 | □完成查房记录 □对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重/病危 □禁食 □记24小时出入量 □保留胃管记量(必要时) □对症治疗 临时医嘱 □心电、血氧、血压(必要时) □血常规 | 长期医嘱 □内科护理常规 □二级护理 □流食 临时医嘱 □血常规 □粪便常规+隐血 □胃镜检查(必要时) | 长期医嘱 □内科护理常规 □二级护理 □半流食 □药物治疗同前(PPI口服) 临时医嘱 □血常规 □粪便常规+隐血 |
主要 护理 工作 | □基本生活和心理护理 □营养治疗护理 | □基本生活和心理护理 □监督患者用药 □对患者进行疾病宣教、饮食指导 | □基本生活和心理护理 □监督患者用药 □ 填写营养评估表 □ 营养治疗护理(遵医嘱) |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第8~9天 | 住院第10~12天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □逐步恢复饮食,继续用药,观察腹部症状体征及粪便情况 □等待胃镜黏膜活检结果 □完成查房记录 | 如果患者可以出院 □通知出院处 □向患者及家属交代出院后注意事项,如坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 □交待药物治疗疗程及观察事宜 □合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查14C呼气试验,明确是否幽门螺杆菌是否已根除,必要时复查胃镜 □完成出院记录、出院证明书、病案首页等,并将出院记录的副本交给患者 □准备出院带药 □如果患者不能出院,请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案,必要时转入其他路径 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □二级护理 □软食 □药物治疗同前 | 出院医嘱 □今日出院 □出院带药:参见标准药物治疗方案 |
主要 护理 工作 | □基本生活和心理护理 □监督患者用药 | □帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □出院指导 □营养、防护等健康宣教 |
病情 记录 | □无□有,原因: 1. 2. | □无□有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |