3 概述
炙甘草汤同名方剂约有两首，其中《伤寒论》记载者为常用方，其组成为炙甘草12g、生姜9g、桂枝9g、人参6g、生地黄30g、阿胶（烊化）6g、麦门冬10g、麻仁10g、大枣10枚。具有益气滋阴，通阳复脉之功效。主治因气虚血弱所致的心脉失养证，本方为阴阳气血并补之剂。现代常用于功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而致心悸气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱证者。
4 《伤寒论》方之炙甘草汤
临床报道用炙甘草汤治疗病态窦房结综合征11例，其中显效4例，有效11例，有效率达100%，说明该方剂对心律失常确有治疗作用，同时对心律失常的原发病、甲状腺功能亢进、风湿性心脏病、病毒性心肌炎等也通过免疫、抗氧化、抗炎及改善血液循环等机制而发挥治疗作用。该方剂对神经、内分泌功能的调节以及对细胞功能的影响不可忽视，其“滋阴养血”作用就在于此，其“益气滋阴”作用可能与其对神经、内分泌功能的调节，免疫促进和调节以及对心脏血管、血液流变学的积极影响有关。[1]
4.1 别名
4.2 组成
甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（擘）[2]。
炙甘草12g、生姜9g、桂枝9g、人参6g、生地黄30g、阿胶（烊化）6g、麦门冬10g、麻仁10g、大枣10枚[3]
甘草12克（炙）生姜9克（切）人参6克 生地黄30克 桂枝9克（去皮）阿胶6克 麦门冬10克（去心）麻仁10克 大枣30枚（擘）
甘草（炙）12g、生姜（切）9g、桂枝（去皮）9g、人参6g、生地黄50g、阿胶6g、麦门冬（去心）10g、麻仁10g、大枣10枚[4]
4.3 用法
上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，一日三次[4]
上药九味，以清酒10毫升，加水800毫升，先煮八味，取300毫升，去滓，内胶烊消尽，温服100毫升，一日三次。
上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。[4]
4.4 功效与主治
1．气虚血弱，心脉失养证。症见脉结代，心动悸，虚赢少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。
2．虚劳肺萎。症见干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。
4.5 方解
炙甘草汤主治因气虚血弱所致的心脉失养证，治宜以益气滋阴，通阳复脉为法。方中重用炙甘草、生地黄益气滋阴养血，为君药。人参、大枣益心气，补脾气；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，共为臣药。桂枝、生姜、清酒辛温走散，温心阳，通血脉，皆为佐药。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，共奏益气养血，滋阴复脉之功。[4]
炙甘草汤原治伤寒脉结代，心动悸，系由阴血不足，阳气虚弱所致。阴血不足，血脉无以充盈；阳气虚弱，无力鼓动血脉，则脉气不相接续，故脉结代，心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君。配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉。诸药合用，使阴血足而血脉充，阳气足而心脉通，共成阴阳气血并补之剂。如此则气血充足，阴阳调和，悸定脉复，故本方又名“复脉汤”。用法中加酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药力。[4]
4.6 临床运用
炙甘草汤为阴阳气血并补之剂。临床上以脉结代，心动悸，少气，舌光色淡少苔为证治要点。[4]
4.6.1 加减法
方中可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者重用生地、麦门冬；心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子以增强温心阳之力；阴虚而内热较盛者，易人参为南沙参，并减去桂、姜、枣、酒，酌加知母、黄柏，则滋阴液降虚火之力更强。[4]
4.7 现代适应证
炙甘草汤用于功能性心律不齐、期外收缩有较好效果。对于冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等有心悸、气短、脉结代表现，属阴血不足、心气虚弱者，均可加减应用，并可用于气阴两伤之虚劳干咳等。
4.7.1 甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），目前公认本病的发生与自身免疫有关，但免疫系统功能异常的发生机制尚不清楚，主要有下述学说：①免疫耐受系统障碍。胸腺或外周环节清除自反应T细胞功能丧失，导致这类自反应的T细胞攻击甲状腺组织。②甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达，使其成为抗原递呈细胞，诱发和加重针对甲状腺的自身免疫反应。③由遗传背景决定的特异性抑制性T细胞的功能缺陷，导致辅助性T细胞和B细胞功能增强。同时环境因素及感染因素也参与该疾病的发生。主要病理改变为甲状腺弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生及淋巴细胞浸润。临床主要表现为高代谢综合征如多食、善饥、乏力；精神神经改变如焦虑、易怒、失眠、好动；心血管系统可出现心悸、气短、心动过速、心律失常等，还可有消化、肌肉、骨骼、造血、生殖系统功能异常。主要体征是甲状腺弥漫性肿大及突眼。
4.7.2 冠心病
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。常见于中老年人血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等增高的高脂血症、高血压患者、吸烟者及糖尿病患者。在长期高脂血症的条件下，低密度脂蛋白及胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使血管内皮细胞及白细胞表面特性发生变化，黏附因子表达增加；单核细胞黏附在内皮细胞上的数量增加，并移人内膜下成为巨噬细胞，通过清道夫受体吞噬氧化修饰的低密度脂肪蛋白，形成粥样硬化病变脂质条纹；同时巨噬细胞能氧化低密度脂蛋白，形成过氧化物和超氧阴离子，并合成和分泌6种细胞因子，包括血小板源生长因子（PDEF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子β（TGFβ）等。PDGF和FGF刺激平滑肌细胞和成纤维细胞增生和游移到内膜，也刺激新的结缔组织形成。PDGF和PDEF-β不但使平滑肌细胞游移到富含巨噬细胞的脂肪条中，并转为泡沫细胞，且促使脂肪条演变成纤维脂肪病变，发展为纤维斑块。除此之外血压增高等血流动力学变化可使动脉内膜内皮细胞连续性中断，暴露内膜下组织，此时血小板活化因子激活血液中的血小板，使之黏附，聚集在内膜上，形成附壁血栓；血小板释出包括巨噬细胞在内的许多细胞因子，这些因子进入动脉壁，促进了动脉硬化；同时发现动脉硬化各阶段的病变中有T淋巴细胞，提示病变的发展可能与免疫或自身免疫反应有关。主要病理改变是冠状动脉血管狭窄或痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死，临床上出现一系列症状，如心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、猝死，最常见的是心绞痛。
4.7.3 病毒性心肌炎
病毒性心肌炎的病因机理见当归六黄汤一节。风湿性心脏病是A组乙型溶血性链球菌感染引起咽峡炎后的晚期并发症。该菌细胞壁外层蛋白质中M蛋白及其相关蛋白：中层多糖N-乙酰葡萄糖胺和鼠李糖均与人体心肌以及细胞膜的质蛋白和心瓣膜有共同抗原性，与人体的心肌组织发生自身免疫反应。首先是这些链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成免疫复合物沉积于心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎症病变。其次细胞免疫反应异常：①周围淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患儿T淋巴细胞具有心肌细胞的细胞毒作用；②外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，NK细胞功能增强；③患者扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。第三是该菌其他毒素和个人遗传背景等综合因素也可使心肌及瓣膜产生炎症。主要病理改变为渗出、增生和硬化3个阶段。临床主要表现为发热、心音低钝、心律失常，严重时并发心力衰竭；瓣膜病变时在瓣膜区可听到异常杂音；发生心包炎时可有心包积液体征。
4.7.4 心律失常
心律失常包括：①冲动形成异常，窦房结、结间束、房室节、房室束及希氏束－浦肯野系统等处自律性心肌细胞兴奋异常，包括窦性心律失常及异位心律失常；②冲动传导异常，包括生理性、病理性、房室间传导途径异常。这两种异常可导致多种形式的心律失常。引起心律失常的原发病很多，如心肌炎、冠心病等，主要是心脏的心肌细胞兴奋性、传导性、自律性等电生理异常所致。心律失常的种类也特别多，均要靠心电图来诊断。临床主要表现为心悸、心前区不适，严重者可引起晕厥及猝死等。
4.8 药理作用
4.8.1 对免疫功能的影响
动物实验证明君药地黄能对抗因连续服用地塞米松后所致血浆皮质酮浓度下降，并能防止肾上腺皮质萎缩。其水提取物能促进ConA活化的淋巴细胞DNA和蛋白质的生物合成，增强IL-2的产生，使外周血T淋巴细胞显著增加，增强网状内皮系统的吞噬功能。臣药人参对细胞免疫及体液免疫均有广泛的影响，人参皂苷和人参多糖是人参调节免疫功能的活性成分。人参不仅对正常动物，而且对免疫功能低下的动物也有提高免疫功能的作用；人参花皂苷能增加特异性抗体浓度，提高血清IgG、IgA、IgM水平，对网状内皮系统的吞噬功能有促进作用，可促进T、B淋巴细胞对分裂原刺激所致的淋转反应；人参皂苷能增加脾T细胞ConA的增殖反应，促进IL-2的产生和提高脾脏NK细胞的活性；人参多糖可促进网状内皮系统的吞噬功能，可诱生THF和抗补体活性。甘草不仅能诱生干扰素，增强NK细胞的活性，而且甘草酸可抑制肥大细胞脱颗粒而有抗过敏作用；甘草酸也能增加脾脏和胸腺的重量，增强网状内皮系统的活性，使体内抗体显著增加，激活淋巴细胞增殖；甘草Lx则可降低抗原量而起到免疫抑制作用，抑制青霉素过敏性休克；甘草多糖能提高网状内皮系统和单核细胞吞噬功能；甘草甜素能抑制肥大细胞释放组胺，增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力；甘草次酸能升高淋巴细胞比率；甘草酸二胺能提高血清INF-α水平；β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂。大枣能提高机体单核－吞噬细胞功能，增强肌力和体重，促进溶血素和溶血空斑，促进淋巴细胞转化，提高外周血淋巴细胞分解，促进巨噬细胞分泌THF-α、IL-1、NO，有明显的抗补体活性。阿胶可促进健康人淋巴细胞转化；提高巨噬细胞吞噬百分率和吞噬指数；对NK细胞有促进作用；能对抗氢化可的松所致细胞免疫抑制；同时阿胶还有抗疲劳、抗辐射、提高耐寒能力的作用。麦冬能增强网状内皮系统的吞噬能力，拮抗环磷酰胺及60Co照射所引起的WBC减少，升高外周白细胞，刺激血清溶菌素产生，提高免疫功能，增强垂体－肾上腺皮质系统作用，提高机体的适应性。佐药桂枝则具有较强的抗过敏作用。生姜能改变免疫功能，升高脏器指数，提高巨噬细胞吞噬率。
4.8.2 对心脏、血管、血液流变学的影响
君药地黄具有强心作用，特别是对衰竭的心脏作用更强，并有利尿和降压作用，其降压作用与地黄升高cAMP、使cGMP/cAMP比值下降有关。人参能增强儿茶酚胺释放，抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，使Na+-Ca2+交换增加，因此有强心苷样作用，能增强心肌收缩力，增大心输出量，使冠状血流量增加，心率减慢，且有抗心律失常的作用；人参有抗缺氧和保护心肌的作用，主要与人参可降低心肌耗氧量和增加冠脉血流有关，而降低血红蛋白对氧的亲和力，向组织释放更多的氧，是人参提高机体耐缺氧能力的又一原因；人参皂苷可使心肌梗死范围缩小，同时抑制血浆中肌酸磷酸激酶活性和使PGI2/TXA2比值降低；人参皂苷对纤维蛋白酶诱导的纤维蛋白原转化为纤维蛋白有剂量依赖性抑制作用；人参二醇皂苷可使全血黏度显著下降，同时可抑制血小板聚集；人参皂苷通过阻滞PG的代谢和Ca2+拮抗作用而对ADP、凝血酶、花生四烯酸诱导的血小板聚集有抑制作用；人参皂苷Rg3及Rg1是抑制血小板聚集的主要成分，所以人参有抑制血栓形成的作用。甘草有抗动脉粥样硬化的作用，甘草酸有抑制磷脂酶A2的活性及血小板聚集的作用；甘草黄酮有抗心律失常作用；甘草次酸能缩小心肌梗死范围，并有血管紧张素ⅡA1受体的激动剂样作用。阿胶能使极低水平的血压恢复至正常水平，且作用较为持久；对内毒素休克阿胶能使体循环总阻力下降，使全血相对黏度及血浆黏度明显下降，使微循环障碍减轻或恢复正常，因此，阿胶具有抗休克作用。麦冬能显著提高心肌收缩力及心脏泵血功能，增加冠脉血流量及心输出量，并具有抗心律失常的作用，能逆转失血性休克心脏功能的抑制，改善循环，使血压回升，具有抗休克作用；麦冬增加梗死后心肌营养性血流量，缩小心肌梗死范围，能使已显著受害的心肌细胞（梗死后）较快地得到修复。麻仁乙醇提取物有降血压和降血脂作用。佐药桂枝能扩张血管，改善外周循环，增加冠状动脉血流量，增加营养性血流量，改善心肌缺血再灌注心肌功能，提高心肌SOD活性，降低LPO含量；桂枝所含桂皮醛能抑制血小板聚集，并有抗凝血酶作用。生姜能兴奋血管运动中枢和心脏；生姜所含6-姜辣醇、8-姜辣醇、10-姜辣醇均为强心药，能增加心肌收缩力；生姜对血压可产生一过性降压、明显升压和持续性降压三相性作用；生姜能影响血小板内AA代谢，抑制TXB2及PGs的合成，具有抗血小板聚集作用。
据上述两种治疗机理，该方剂对风湿性心肌炎、病毒性心肌炎、心律失常应当有治疗作用。
4.8.3 对神经、内分泌系统功能的影响
地黄能显著加强阈下剂量戊巴比妥钠的催眠作用，从而起到镇静作用。生地黄能对抗地塞米松引起的皮质酮浓度下降，防止肾上腺皮质萎缩；拮抗糖皮质激素导致的垂体－肾上腺皮质功能低下；生地治疗甲状腺功能亢进，能增加肾脏β受体最大结合容量使其恢复正常，能降低T3、T4。人参能兴奋垂体－肾上腺皮质系统，促进肾上腺皮质分泌皮质激素，还能兴奋下丘脑－垂体－性腺轴，促进性激素的释放、合成和性器官的发育，刺激胰岛素分泌；提高机体的应激反应能力，促进甲状腺功能，提高耐缺氧能力，增强机体的适应能力，具有抗疲劳、抗应激、抗突变、抗衰老作用，并能刺激低下的生理功能；人参药理活性因机体状态不同而呈双相作用，这种适应原样作用有利于机体恢复。人参能扩张脑血管，增加脑血流，改善脑供氧及能量代谢，促进脑内RNA及蛋白质的合成，促进脑神经细胞发育，增加脑重量及大脑皮层厚度，增加海马CA3区锥体细胞上层突触数目，提高海马区神经元的功能；保护神经细胞，降低神经细胞死亡率，促进脑内神经递质Ach的合成和释放，提高脑内DA和NA含量因此能促进大脑学习和记忆的功能，对中枢神经兴奋及抑制有调节作用，通过兴奋大脑的皮质，使兴奋和抑制过程得到平衡，使紧张紊乱的神经活动得以恢复正常，改善神经活动的灵活性，提高脑力工作效率。甘草所含总黄酮对脑缺血再灌注损害有保护作用，甘草酸能提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸酶脱氢酶活性，减轻脑水肿；甘草FM100有镇静、镇痛、抗惊厥作用；能兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴而产生皮质激素样作用，提高机体内分泌调节能力。大枣具有催眠、镇静作用，大枣多糖能减轻脑老化。麦冬有增强垂体－肾上腺皮质系统功能的作用，提高机体的适应性；同时麦冬煎剂还有镇静作用，与氯丙嗪、戊巴比妥钠有协同作用；麦冬能明显降低血糖。麻仁有镇痛作用。佐药桂枝水煎剂具有解热、镇痛作用，桂皮醛具有镇静、抗惊厥作用。生姜同样具有桂枝的上述作用。人参、麦冬、甘草3味药对垂体－肾上腺皮质系统的兴奋作用，必然使体内皮质激素分泌增加，从而有力地发挥抗炎，解热，促进物质代谢、水盐代谢的作用，特别是糖皮质激素的“允许”作用，可以协调体内其他激素发挥作用，从而使体内状态恢复平衡。
4.8.4 对造血及细胞功能的影响
君药生地黄可加快骨髓红系造血祖细胞（CFU-E）及多能造血干细胞（CFU-S）的增殖、分化，具有显著的生血作用；人参可通过促进骨髓DNA、RNA、蛋白质及脂肪的合成，促进骨髓细胞有丝分裂，刺激骨髓造血功能；其中人参皂苷R0和人参总皂苷对骨髓潜能干细胞具有明显的促进作用，主要表现为促进红细胞的分化以及促进红系、粒系、巨核系组成的混合集落形成；同时人参皂苷能促进淋巴细胞及骨髓基质细胞分泌造血因子GH-CSF、造血相关因子IL-3及IL-6等；人参二醇提取物可促使溶血性家兔摄取铁的速率增高，使失血性家兔肝对放射性铁摄取明显增加。大枣含丰富的维生素、氨基酸、糖及微量元素，为机体造血提供充分的原料。大枣、甘草均对贫血有一定的治疗作用，其免疫促进和调整作用也正中多种贫血的发病机理。阿胶具有强大的补血生血作用，其所含胶原蛋白对造血干细胞具备有益的作用；所含糖胺多糖对细胞增生、造血系统的组织分化有密切关系，因而不仅可使血红蛋白、网织红细胞、红细胞显著增加，而且还可使白细胞总数及血小板显著增加；阿胶所含甘氨酸能促进钙的吸收，并且有正钙平衡的作用；阿胶中含有肌肉组成成分及多种氨基酸，可促进肌细胞再生，并形成正常肌纤维。
4.8.5 抗氧化及抗衰老作用
君药生地可增强血中谷氨甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性，降低过氧化脂质（LPO）的含量，从而具有抗衰老的作用。人参含有多种抗氧化物质，还能对神经、内分泌、免疫功能及物质代谢等生理功能进行调节；人参麦芽醇、水杨酸、香草酸均有明显的抗氧化作用，麦芽醇还能捕捉自由基，降低膜蛋白分子巯基外露，从而稳定膜蛋白结构；人参聚乙炔对微粒体脂质过氧化反应有抑制作用；人参根、茎叶皂苷均能增强SOD和CAT的活性，降低脂质过氧化物的含量；人参皂苷能抑制自由基对血管内皮细胞的损伤，对抗氧自由基对心肌的损伤；人参二醇皂苷可使SOD活性增高，对脑缺血和缺血后再灌注引起的脑损伤有抑制作用；人参具有抗应激作用，对缺氧、低温、高温均能增加耐受能力，对热应激、噪声应激、光应激均有积极影响；人参根、果、茎叶皂苷可促进高龄人胚肺成纤维细胞的增殖，可使衰老的细胞群中“不分裂”细胞转化为“分裂”细胞，并使细胞分裂周期缩短；人参皂苷还可促进RNA、DNA及蛋白质的合成，对骨髓造血功能具有保护和刺激作用，使外周血细胞数增加，促进骨髓DNA、RNA、蛋白质及脂肪的合成，促进骨髓细胞有丝分裂，刺激骨髓造血功能。甘草具有解百药毒作用，对多种药物中毒、食物中毒、体内代谢产物中毒、细菌毒素及农药中毒等均有一定的解毒作用；甘草有清除自由基、抗氧化作用。大枣主要成分大枣多糖可提高血SOD、CAT活力，降低脑、肝、血浆中LPO含量，清除自由基，特别是能强力清除活性氧自由基，是延缓衰老的主要成分；大枣含丰富的蛋白质、糖、有机酸和大量维生素、微量元素，也具有抗衰老作用。阿胶具有抗辐射、抗疲劳、提高耐寒能力的作用，麦冬有抗脂质过氧化和抗缺氧作用，对活性氧自由基有极强的清除作用，抑制脑内单胺氧化酶活性，提高血浆、肝脏、SOD活性及总抗氧化能力，显著降低MDA含量。桂枝可抑制组胺生成，抑制PG合成和释放，抑制补体活性，清除自由基，具有抗炎、抗氧化作用。生姜提取物可清除超氧阴离子及羟自由基，抑制H2O2所致溶血，抑制肝MDA产生及脂质过氧化反应。6．抗病原微生物及抗炎作用
君药生地对须疮癣菌、石膏样小芽胞癣菌等多种真菌有抑菌作用。甘草提取物及甘草酸钠对金黄色葡萄球菌、结核杆菌、幽门螺旋杆菌、大肠杆菌、阿米巴原虫及滴虫均有抑制作用；甘草酸类化合物通过多种病毒颗粒的直接作用和诱生干扰素、增加NK细胞及巨噬细胞的活性等活化宿主免疫功能的间接作用而发挥广谱抗病毒作用，尤其对艾滋病毒、单纯疱疹病毒及水痘－带状疱疹病毒的疗效肯定。甘草多糖能抑制单纯疱疹病毒、水疱口炎病毒、牛痘病毒；甘草酸能抑制腺病毒、柯萨奇病毒、合胞病毒；甘草甜素除抑制上述病毒之外还能抑制肝炎病毒，甘草酸单胺能抑制HIV。麦冬皂苷、麦冬煎剂及麦冬粉对白色葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌及伤寒杆菌有抑制作用。佐药桂枝除对上述细菌有较强的抑制作用外，对常见的皮肤真菌也有较强的抑制作用，同时对炭疽杆菌、霍乱弧菌、沙门菌、痢疾杆菌也有抑制作用；桂皮醛对结核杆菌有抑制作用，桂枝煎剂对流感病毒及孤儿病毒也有抑制作用。生姜水浸剂对伤寒杆菌、霍乱弧菌、沙门菌、葡萄球菌、链球菌及肺炎链球菌均有显著的抑制作用；其醇提取物还对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、痢疾杆菌有抑制作用。同时对常见的皮肤真菌也有抑制作用。
4.9 歌诀
炙甘草汤地麦参，桂胶姜枣酒麻仁；脉结代兮心动悸，虚劳肺萎气血贫。[6]