6 关于截肢和关节离断术
截肢和关节离断术是一种破坏性手术，长期以来一直被视为外科治疗恶性骨肿瘤的主要手段，以牺牲肢体为代价来挽救病人的生命。近年来，随着有效化疗药物的广泛应用和外科技术的进步，尤其是保留肢体的局部广泛性切除，治疗恶性骨肿瘤的尝试获得了令人满意的结果，使截肢手术的适应证明显缩小。根据局限性肿瘤切除的新概念，对截肢术和关节离断术治疗恶性骨肿瘤的作用，应重新认识。由于选择截肢的平面不同，截肢或关节离断可能是根治性骨肿瘤切除，也可能是广泛性肿瘤切除，或边缘性肿瘤切除。因此，截肢或关节离断术并非总能实现恶性骨肿瘤的根治性切除。尽管如此，截肢和关节离断术仍然是实现恶性骨肿瘤根治性切除的主要方法之一。当肢体确实无法得到保留时，则应果断地施行截肢或关节离断术。
1.原发性高度恶性骨肿瘤，尚无远路转移，即外科分期为ⅡB和某些ⅡA者。
2.原发性高度恶性骨肿瘤，并有它处转移，外科分期Ⅲ期者，如转移性肿瘤可手术切除；或者为减轻疼痛、消除局部合并存在的感染病灶，也应施行截肢或关节离断术。
3.原发性恶性骨肿瘤，其外科分期虽系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢体的局部广泛性切除的条件者。
截肢或关节离断平面的选择：根据肿瘤侵犯骨及软组织的范围和安装假肢的需要，确定截肢或关节离断平面。在肿瘤的上界近端5～7cm处截肢，可达到肿瘤的局部广泛性切除。由于关节软骨、骨生长板和关节囊是肿瘤直接蔓延的屏障，因此，采取骨恶性肿瘤近端关节离断可实现根治性肿瘤切除，并保留了近端管状骨的骨生长板，使残端按正常速度生长。虽然，随着假肢技术的发展，安装假肢对残端长度的要求有所放宽，即残端长度对安装假肢的影响已明显减小，而一个愈合良好的残端更为重要。但原则上，在能够达到肿瘤根治性切除的前提下，尽可能地保留肢体残端的长度。
10 手术步骤
10.1 1.切口
在预定截骨平面设计前后等长皮瓣，其皮瓣长度相当于此平面上臂前后径的1/2。沿切口线切开皮肤及深筋膜，并向近端游离至截骨平面的上方（图12.34.3-1）。
10.2 2.切断肌肉及血管神经
先在肱二头肌内侧寻找、显露并双重结扎、切断肱动静脉。在截骨平面的近端切断桡神经、正中神经和尺神经，让其自然回缩至截骨平面的近端。然后在截骨平面的远端1.5cm处，将上臂前侧间室内肌肉切断，从尺骨鹰嘴处切断肱三头肌腱，使其与后侧皮瓣等长（图12.34.3-2）。
10.3 3.截骨和闭合切口
将肱三头肌连同后侧皮瓣牵向近端，在截骨平面环形切开骨膜，并将骨膜向远端剥离。然后横行锯断肱骨，移除截肢远端，锉去骨端的锐利边缘。把肱三头肌削薄，再将其拉向前方覆盖骨端，与前侧肌肉筋膜瓣间断缝合，并于其深面放置一根橡皮引流条。彻底止血后，分层缝合皮肤切口（图12.34.3-3A、B）。
11 术中注意要点
11.1 1.使用止血带
手术应在止血带下进行。上止血带前，采取抬高肢体5min的驱血方法，避免使用驱血带驱血，防止挤压瘤体而造成肿瘤扩散。
11.2 2.皮瓣的设计
要求残端的皮肤有良好的感觉和血运，并有适当的移动性。尽管每一平面截肢均有典型的皮瓣设计，但有时为了保留肢体残端的长度，需要设计非典型皮瓣。原则上，皮肤与深筋膜之间不做过多的分离，使深筋膜完全覆盖骨残端，避免皮肤与骨残端粘连而影响皮肤滑动。如果皮肤多余，应将其切除。
11.3 3.肌肉和血管神经的处理
一般在截肢平面的稍远端切断肌肉，使其回缩后恰好位于截骨平面。为了防止残端软组织过于膨大，某些肌肉须做斜行切断，或修剪成较薄的肌肉筋膜后覆盖截骨端。现代截肢术要求残端最好呈圆柱形而不是圆锥形。
为了防止因瘢痕组织压迫神经断端而疼痛，应把神经向远端轻轻牵拉，用锋利的刀片快速切断，任其断端回缩至截骨平面近端的未被分离的组织间隙中。对较大的神经干，切断前须用0.5%普鲁卡因局部封闭。神经断端的出血点可用细丝线或可吸收缝线结扎。
血管的处理应确实可靠。对肢体的主要血管，尤其肘关节、膝关节以上的大血管，要求先用7号丝线结扎后切断，再于结扎线远端贯穿缝合结扎。
11.4 4.截骨及骨端的修整
在确定的截骨平面环形切开骨膜，并用骨膜剥离器向远端剥离骨膜，再将骨横行锯断。然后，用骨锉去除骨端的锐利边缘，修整成光滑的残端。用生理盐水冲洗伤口，去除骨屑、凝血块和碎裂组织后，可分层缝合切口。
11.5 5.放置引流
为防止切口内积血积液，减少组织反应及感染机会，在闭合切口前除彻底止血外，必须放置引流，通常采用硅管负压引流最为可靠。一般保留3～5d。
11.6 术后处理
1.肢体残端用无菌纱垫包裹，并用弹性绑带包扎。
2.患肢垫高，密切观察残端渗出情况，术后48h拔除引流条。
3.术后2周拆除缝线，积极进行肩关节功能锻炼，并准备安装假肢。
11.7 并发症
11.7.1 1.出血及血肿形成
因大血管结扎不确实引起的大出血少见，但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止血。
11.7.2 2.幻肢痛
病人术后往往感到截除的肢体仍然存在，并有针刺感和麻木感，此种幻肢感可逐渐消退，并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛，表现为整个幻肢难以忍受的疼痛，持续存在，尤其夜间更为明显，其发病机制尚不清楚。因此，缺乏有效的治疗方法，可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。
11.7.3 3.神经瘤及残肢痛
神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤，它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者，可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌肉间隙内。