4 别名
开放式乳突根治的鼓室成形术;open mastoidectomy with tympanoplasty;mastoidotympanectomy with tympanoplasty;radical mastoid operation with tympanoplasty;radical mastoidectomy with tympanoplasty
7 概述
乳突根治术及鼓室成形术又称开放式乳突根治的鼓室成形术(open mastoidectomy with tympanoplasty)。这种手术适用于病灶较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎,且用联合进路鼓室成形术不安全者。其主要优点是:①便于彻底清除病灶;②术后胆脂瘤复发易早期发现;③通过进行听骨链重建和鼓膜修补,在可能范围内提高听力;④干耳率比单纯乳突根治术高。
10 术前准备
1.根据术前的检查结果,向病人介绍手术的目的及其简要的手术过程。同时提出术中可能出现的情况以及手术的预后,以便能获得病人的理解和配合。
2.术前剃除耳周毛发;对耳后进路或切取颞肌筋膜做移植者,其耳周备皮的范围要相应增宽。
3.术前1d剪去外耳道软骨段耳毛,清除外耳道内耵聍及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉签擦净外耳道、耳廓外侧面各凹陷处皮肤。但避免消毒液流入鼓室内,以免引起耳痛、鼓室黏膜反应性充血,分泌增加。
4.术前1d全身应用抗生素。成人术前1h口服苯巴比妥0.09g。
11 麻醉和体位
成人一般用局麻。手术不合作者及儿童用全麻。全麻者切口亦注射加肾上腺素的1%普鲁卡因,以减少切口出血。局麻以神经阻滞麻醉为主,切口及其周围局部浸润麻醉。局麻:药物常用1%~2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量(1ml加1滴)。
1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射,深达骨膜,慢慢浸润到鼓环,以皮肤发白为度,阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。
2.于耳廓附着部后方约1~1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入,依次向上、下方皮下及骨膜下注药,再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药,阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支,见本卷解剖部分。
12 手术步骤
1.切口 可采用耳内或耳后进路(参见“乳突根治术”和“慢性中耳炎单纯乳突切开术”)。
2.磨开鼓窦、乳突及上鼓室,完成一个与外耳道相通的乳突根治腔,具体步骤同“乳突根治术”。如希望提高听力而做鼓室成形术者,面神经嵴内侧段不宜过分磨低,并尽可能保持中耳的正常结构。
3.重建听骨链及鼓膜修补 乳突根治术后破坏了支持鼓膜的外耳道上壁和后上壁。这时可以将移植鼓膜贴附于面神经水平段,并与镫骨头相连,形成类似于Wülltein Ⅲ型的鼓室成形术。但此法的缺点是中耳腔狭小,移植的鼓膜易与鼓室内壁粘连,再则鼓膜与镫骨底板之间的面积比减小,故很少采用。为克服这一缺点,可用软骨或乳突皮质骨垫于靠近面神经骨管上缘的上鼓室内壁,以承托鼓膜(图9.2.2.7.4-1A)。听骨链重建的方法则视镫骨的条件。如镫骨上部结构缺损,则取听骨或软骨柱立于足板,外侧与移植鼓膜相连;如镫骨存在,则移植听骨雕形后扣于镫骨头,外侧端与鼓膜相连(图9.2.2.7.4-1B),具体方法见“重建听骨链的鼓室成形术”。
14 术后处理
1.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐,如出现眩晕、恶心、呕吐,检查眼震方向、振幅、类型,并予服镇静剂,如地西泮(安定)2.5mg,3/d,苯巴比妥(鲁米那)0.03g,3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤,可能因术腔纱条填塞过紧,宜及时松动耳内纱条。
3.术后每日更换耳外部敷料,观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5~7天拆线。
4.术后第10~14天抽出耳内碘仿纱条,观察外耳道皮瓣及植片生长情况、创面肉芽面是否平滑。如渗出物多,可填入渗抗生素液纱条,每日或隔日换取。如分泌物不多,可不填塞。
5.供皮区敷料可不打开,直至2周左右上皮愈合时取除敷料。
6.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次,清理术腔脱落上皮碎屑。