4 别名
kock膀胱；kock pouch
5 分类
7 概述
可控性回肠膀胱术又称为Kock膀胱。可控性回肠膀胱术是对回肠膀胱术的改进，该法应用回肠套叠形成抗返流乳头瓣，防止尿液外溢，以去除回肠膀胱术所必须依赖的尿袋。由Kock等于1975、1982年先后报道，1984年Skinner等做过一些技术改进，现已为临床经常采用。本手术的基本方式是取一段带系膜的游离回肠，其两端各套叠成一个乳头瓣，分别起抗反流和控制溢尿的作用；双侧输尿管与回肠输入段吻合，关闭该段回肠断端；回肠中央段对折，侧侧吻合成尿袋（贮存尿液）；回肠输出段行腹壁造口（图7.10.3-1）。手术成功后，尿液不会溢出体外，由病人自行插管排尿。本手术的主要优点是病人可获得一个较好的人工膀胱（回肠袋），该回肠袋具有压力低（1.74～1.96kPa，15～20cmH2O）、容量大（500～800ml）、可控程度高以及很少发生反流和电解质酸碱失衡等特点，病人每4～8h自行插管排尿1次，颇为方便。由于不需佩带尿袋，病人生活质量明显提高，被认为是当今肠道代膀胱手术的重大进展。主要缺点是手术创伤大，费时长（肥胖者尤然），体质较差者难以承受；回肠袋的创缘（切口）甚长，分离系膜、乳头瓣形成、吻合、残端关闭和腹壁造口等诸多操作均在腹腔内进行，因此术后可能发生肠梗阻、乳头瓣套叠滑脱、输尿管-回肠吻合口瘘和回肠袋坏死等早期并发症；晚期并发症有回肠袋腹壁造口尿液外溢和插管排尿困难，处理较难。
8 适应证
可控性回肠膀胱术适用于：
1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除（total cystectomy）或盆腔脏器切除者，或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。
3.神经源性膀胱（neurogenic bladder）引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。
5.间质性膀胱炎、坏死性膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩，呈尿失禁状态者。
7.已做过其他尿流改道手术（如回肠膀胱术）而不愿意继续佩带尿袋者或手术效果不满意者，可改做本手术。
9 禁忌症
1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路肿瘤、结石或肾脏其他严重疾病者。
2.腹部外伤、手术或炎症所致的肠粘连者，腹腔结核、肿瘤、炎症或回肠已广泛切除者。
3.其他系统存在的严重疾病有可能导致手术危险者。
5.体质较弱者（肾功能受损者尤然），不宜选用本手术；盆腔放射治疗会影响到术后回肠创缘的愈合，故此类病例更应慎重选用，以免术后发生吻合口瘘和回肠袋坏死（瘘）等并发症。
11 术前准备
1.为避免术后发生集尿器周围溢尿，宜将集尿器试佩戴于右下腹部，选定出回肠膀胱造口的最佳位置，并予以标志之。
2.肠道准备 有肠道蛔虫者，应驱蛔虫治疗。术前2～3d半流质，口服新霉素1g，每日4次，或链霉素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和维生素K 8mg，每日3次。术前清洁灌肠。
4.备血600ml。
13 手术步骤
13.1 1.体位
仰卧，头低位。
13.2 2.切口与显露
腹壁造瘘口的部位选择、腹部切口位置的选择和输尿管的分离均与回肠膀胱术相同。
13.3 3.游离肠段
进入腹膜腔后，找到回盲肠部，在距回盲部50cm处游离带系膜咽肠段60～70cm，远端12～15cm用于建立出口和抗水外溢的肠套叠乳头瓣；近端12～15cm用于输尿管植入和建立抗返流的肠套叠乳头瓣[图 ⑴]。
⑴游离回肠段放置成u型，远端向头侧，u型底向左
13.4 4.切开肠腔
先将中段40cm回肠对折或u形，用3-0号尼龙线连续缝合系膜对侧缘浆肌层，使u形固定，紧靠缝线切开肠壁，近侧端多切开3cm使回肠袋形成后两个乳头瓣不在一个平面上，用可吸收肠线连续缝合吻合口后壁全层[图 ⑵]。
⑵肠系膜做一开口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此开口
13.5 5.形成乳头瓣
通过切开的肠腔，把未切开的两端回肠拉入，分别形成5cm长的套叠，套叠的间隙及外缘分别用丝线缝合固定4排，建立近端抗返流，远端抗外溢的肠套叠乳头瓣，在近侧和远侧端肠管近套叠段肠系膜上作一小口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此口[图 ⑶]，以防滑脱。
b.胃肠缝合器固定，防止肠套叠滑脱
13.6 6.植入输尿管
缝合关闭游离回肠段的近侧端，并于此端和抗返流瓣基底之间将两侧输尿管植入回肠，其内留置支架导管。
13.7 7.形成回肠袋
将切开的回肠袢外缘对折，用可吸收缝线作全层内翻连续缝合，形成吻合口前壁，并用3-0号尼龙线作浆肌层加强缝合，完成潴尿回肠袋[图 ⑷]。将回肠袋下推至盆腔内，关闭系膜间隙。
⑷对折缝合形成回肠袋
13.8 8.固定
将位于肠套叠乳头瓣基部的腹直肌前鞘条或尼龙绸条缝合成环状，其中部分位于套叠肠壁之间，牢固固定，以防止套叠滑脱。再于中部腹直肌前鞘及腹壁皮肤作圆形切口，劈开腹直肌并向头侧延长，以容纳回肠系膜。将尼龙绸套带缝合固定于前鞘，建立平的腹壁回肠造口[图 ⑸]，通过造口放置引流管至回肠袋。
如果由回肠膀胱术改作本手术，则将输尿管移植段回肠接到可控回肠膀胱的近端，亦可利用此段回肠套叠形成抗返流乳头瓣。
为预防缝合过紧而致肠壁糜烂和系膜楔入以致套叠回肠滑脱，可在计划套叠的回肠系膜上形成7～8cm长的无系膜区（开窗），并将固定肠管用的尼龙绸（腹直肌前鞘）增宽为2.5cm，于无系膜区外侧穿过系膜，围绕回肠，部分嵌进套叠肠壁之间，内衬手指，用不吸收缝线将绸条缝合成环状，并固定于两旁肠壁[图 ⑹]。
⑹开窗形成近8cm的无系膜区以利套叠
14 术中注意事项
2.用于固定套叠的绸带环缝合不能过紧，以免造成套叠部肠管的血运障碍。但也不宜过松，以免滑脱。
3.可控性回肠膀胱术的关键是抗返流和抗外溢两个肠套叠乳头瓣，此瓣好滑脱或坏死，一旦发生，手术即失败。在回肠袋进出端，回肠的开窗无系膜区是防止滑脱的措施，但要严格掌握7～8cm的长度，过长将影响肠管的活力。
15 术后处理
1.将2根输尿管支架管和回肠袋引流管分别接上引流管和玻璃瓶，收集尿液。
2.禁食，持续胃肠减压。肛门排气后，停止胃肠减压，进流质饮食，2～3d后改为半流质饮食。
4.用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液冲洗回肠袋引流管，以排出肠袋内粘液和血块，每天1～2次。必要时，用庆大霉霉素液（16万U/等渗盐水500ml）冲洗双侧输尿管支架管。
5.术后2周左右，拔除双侧输尿管支架管。术后第3周开始，间断钳夹阻断回肠袋引流管。夹管阻断尿液引流，开始持续时间为1h，然后逐渐延长到4～6h。术后第4周，拔除回肠袋引流管，每2h插管排尿1次，以后延长到4～6h（最长达8h）1次。指导病人练习自家插管排尿。
6.出院前，进行回肠袋造影，了解回肠袋充盈情况，有无压迹、缺损和输尿管反流。出院后，每3～4个月随访1次。随访内容包括：每天自家插管排尿的次数和尿量，自控排尿功能（有无溢尿和插管困难），残余尿，尿常规，尿培养，肾功能和血液生化指标等。必要时，应进行双肾区B型超声波检查、尿路平片、静脉尿路造影和回肠袋造影。
16 并发症
起初，术后早期并发症主要是乳头瓣套叠滑脱（约50%），而不得不再次手术。但是，自从改进建立乳头瓣的方法后，此并发症很少发生。目前，本手术的早期并发症的发生率为16.5%左右，有肠梗阻、回肠袋肠壁坏死和输尿管－回肠吻合口瘘等。
本手术的晚期并发症以回肠袋腹壁造口溢尿和插管困难最为常见。
1.腹壁造口溢尿 可在回肠袋引流管拔除后即刻或数月后发生。溢尿可逐渐明显，亦可突然出现。其原因有乳头瓣套叠滑脱、乳头瓣纤维化、乳头瓣基底部假道形成（胃肠缝合器的金属钉外周小孔形成或者乳头瓣局部坏死）、部分系膜套入乳头瓣内等。一旦出现明显溢尿，应考虑手术纠正。方法是沿原腹壁切口进入腹腔，游离出回肠袋的输出段及其乳头瓣，在回肠袋做一小切口，即可查明溢尿的原因。若为乳头瓣滑脱或活动度过大，可用3-0尼龙线间断缝合乳头瓣浆肌层，使之固定；若为假道形成，消除病因（如上述金属缝合钉外周的小孔和局部坏死后瘘口形成），予以修补；若为乳头瓣大部分坏死和纤维化，则应取邻近回肠15cm重建套叠乳头瓣和输出段，再与回肠袋吻合和重建腹壁造口；若发现为部分系膜套入乳头瓣内，则应拆去乳头瓣的固定缝线，剥离该处肠管的系膜，使之成为无系膜区，再重新缝合固定乳头瓣。
2.插管排尿困难 此并发症常伴有腹壁造口溢尿，其原因及其处理同上述。只有少数病例仅有插管排尿困难而无腹壁造口溢尿，其原因多为回肠袋输出段过长或者成角。如施行腹壁造口扩张术无效，可手术探查，切除过长的输出段或者纠正其成角，再将输出段回肠壁缝合固定于腹直肌前鞘。特别要注意将系膜侧肠壁缝合固定在腹直肌前鞘上，以免术后再次出现成角。
3.其他并发症 偶有固定乳头瓣的金属钉裸露处形成结石，此时经内镜即可顺利取出。本手术后菌尿比较常见，但多无症状，也很少引起肾盂肾炎。只要未发现回肠袋输尿管反流和输尿管-回肠袋吻合口狭窄所引起的肾积水，则无需处理菌尿。手术占用回肠近80cm，所以术后有少数病人出现腹泻，但多无肠道吸收障碍，一般于术后3个月内自行消失。部分病人于术后3个月内，可能发生血尿素氮和血肌酐轻度增高（术前存在肾功能损害者尤然），一般于6个月内多可恢复到正常。个别病人术后可能出现口渴、多饮、乏力、呕吐和二氧化化碳结合化碳结合力偏低等代谢性酸中毒的表现，此时应持续补充碱性药物2～3个月，上述临床表现均可逐渐好转和消失。