7 概述
胸廓成形术是一种永久性的，不可复原的萎陷治疗方法。切除部分肋骨，使胸廓下陷，以减少胸腔容量，从而使有病变的肺组织被直接压缩而静息，以促进空洞闭合及肺组织的纤维瘢痕化，使病灶修复与愈合。50多年前，胸廓成形术曾经是肺结核外科治疗的主要手术方法，该方法可使肺萎陷处的血液及淋巴回流变得缓慢，毒素吸收减少，避免了肺内淋巴、血行的结核播散，同时局部分泌物的减少，也降低了支气管内播散的机会，另外胸廓下陷使肺得到最大的纤维收缩，减轻了膈肌、纵隔的牵引，使空洞易于闭合。
胸廓成形术一般分两期进行，自上而下，每期切除3～4根肋骨，这样可以避免肺活量骤然减少及胸壁软化而引起的反常呼吸。近20多年来，由于麻醉方法的改进及手术技术的提高，尤其是有效抗结核药物的应用，使肺切除术更为安全，因此采用胸廓成形术者明显减少，但对于不能做肺切除术的患者仍有可能施行这种手术。
骨成形胸廓成形术的优点是切除肋骨较少，且较胸膜外胸廓成形术创伤小，造成胸廓畸形轻，又能达到肺萎陷的效果，是改进型胸廓成形术。
10 术前准备
1.患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查，进一步了解病变的详细情况，（病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等），以便决定手术方法和切除的范围。
2.心肺功能检查 术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值：肺活量在1500ml以下，最大通气量40L/min以下，时间肺活量第1秒在70%以下，通气储量在86%以下，选择肺切除手术时，须慎重考虑切除的范围。有时，须结合临床具体情况综合评估，如患者活动量的大小，爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏、动脉血氧饱和饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者，最好能测定分侧肺功能。对于有高血压者，应控制至理想水平。有心肌梗死者，应待其病情稳定半年以上，并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。
3.选择有效的抗结核药物和抗生素 长期使用抗结核药物，痰菌阳性者，应作结核菌耐药试验。有耐药发生时，术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药，以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者，如痰量较多或合并有继发感染，术前应作细菌培养和药敏试验，并设法使痰量减少。
4.注意其他脏器疾病的治疗 判断肝肾功能不全及损害的程度，对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者，应细致检查及治疗。有糖尿病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常，以免术后发生并发症。
11 手术步骤
11.1 1.切口
标准后外侧剖胸切口，切口上端需平或稍过肩胛冈，切口下端绕过肩胛下角，向前达腋中线（图5.4.6.2.2-1）。依次切开胸背部肌层如斜方肌、背阔肌、菱形肌，将肩胛骨提起，切断剥离前锯肌，用肩胛骨拉勾，将肩胛骨向上牵拉，以显露上部肋骨（图5.4.6.2.2-2）。
11.2 2.切除肋骨
保留第1肋骨，以减轻脊柱侧凸的程度，仅切除第2～5后肋各一段，切除肋骨长度为：第2肋2指宽，第3肋3指宽，第4肋4指宽，第5肋5指宽。在后端处切断肋间肌、血管和神经，在上部沿第1肋间剪开肋间肌直至肋软骨处，如此，一个肋骨肋间肌瓣即形成。然后经胸膜外作肺尖部剥离，范围为：右侧到奇静脉，左侧到主动脉弓平面，约与第3肋软骨相平，后侧到第6后肋以下。将大块之肋骨肋间肌瓣向下旋转，用不锈钢丝固定于第6肋后段上，再将松解下降的肺尖固定于肌骨瓣和第6肋的后部，形成新的胸膜顶（图5.4.6.2.2-3，5.4.6.2.2-4）。胸膜破裂者可安放胸腔引流管，肩胛下亦可放一引流管。
12 术后处理
手术后的早期处理与肺切除术基本相同，鼓励患者早日下床活动，注意姿势的矫正，尽量保持头正肩平，减少脊柱弯曲，加强体疗锻炼，防止严重胸廓畸形。分期手术时，术前应摄胸部X线片，如发现术侧或对侧有病变蔓延，应停止第二期手术，待新病灶吸收或稳定后再手术。若间隔时间已久，再手术时有新生肋骨，应彻底切除，以保证肺组织的萎陷。术后肩胛下腔容易积液，常是手术后发热的原因，应仔细检查，X线或超声定位后穿刺抽液。
胸廓成形术后，结核病灶仍在体内，术后应继续抗结核治疗9～12个月，休养1年，必要时可适当延长，每隔3个月复查1次，待患者已无症状、血沉正常、痰菌转为阴性、体重增加、X线胸片无特殊异常后，可逐渐恢复工作。