3 概述
胸廓成形术是通过手术切除部分肋骨,使患侧胸壁塌陷,压缩病肺或压闭残腔,减弱呼吸强度,从而促使病变好转的压缩疗法。胸廓成形术分两种:一种不进胸腔,保留壁层胸膜的胸膜外胸廓成形术;另一种进入胸腔,切开或切除壁层胸膜的胸膜内胸廓成形术。
5 适应证
胸廓成形术的适用证如下。
1.慢性纤维空洞型肺结核,病变位于一侧或双侧上部,不适合切除者。
2.广泛的一侧肺结核,主要为纤维病变,但有胸膜增厚及纵隔移位,不能耐受全肺切除者。
3.肺切除术后遗留残腔,为防止感染或纵隔移位,可行胸廓成形术以压闭残腔。
4.全身情况不佳,病变适合行肺切除,但切除有困难或有较大危险者。
6 禁忌证
2.张力性空洞,形成原因是空洞的引流支气管发生活瓣样阻塞,阻塞物是干酪样物或坏死组织。或因为支气管内膜结核病变引起的狭窄性阻塞。空气只进不出,造成空洞逐渐增大。
8 方法
经典的胸廓成形术是薛德(Schede)手术,主要用来治疗脓胸。按脓腔范围切除肋骨、肋间肌(包括肋间神经及血管)和壁层胸膜纤维板。手术创伤大,术后并发症多。目前多采用改良式的胸廓成形术,只切除脓胸表面相应肋骨及增厚的壁层胸膜,保留肋骨骨膜、肋间肌、肋间血管及神经。具体步骤如下:
8.1 1.胸膜外胸廓成形术
因若一次手术切除多根肋骨,创伤大,易造成反常呼吸,多采用分期手术,每次手术间隔2~3周。
患者取侧卧位,病侧在上,后外侧标准切口,切开皮肤,皮下脂肪组织及肌层,从第3肋骨开始剥离骨膜,依次向上切除肋骨。第一期可切除3或4根肋骨。切除第1肋骨时,要格外谨慎小心,避免损伤上面的锁骨下血管及臂丛神经。第二期手术仍由原切口进入,若间隔过久,新生肋骨已形成,手术时必须将新生肋骨切除或切断,以免妨碍肺压缩程度。切除肋骨的数量根据病灶的范围和空洞位置加以确定。一般要求达到病灶下缘以下2肋。切除长度,前后缘应超过病灶边缘2cm,后端切到肋骨头或连同横突一起切除,前端1~3肋切到肋软骨,以下应逐渐缩短。一期手术若将第6肋骨切除,则应将第7肋骨后半或肩胛下角切除,以免肩胛角撞击第7肋。
若病灶范围不大,患者能耐受,亦可一期手术完成。最后,将软化的胸壁组织压向病灶,置胸壁引流,缝合各层。术后加压包扎胸壁3周。
8.2 2.胸膜内胸廓成形术
主要用于治疗慢性脓胸,或合并支气管胸膜瘘者。取后外侧切口,沿脓腔中部所在肋床进胸,吸净脓液并彻底刮净脓腔内壁上的结核肉芽组织和干酪样物质。如有支气管胸膜瘘,应用纱布填塞瘘口,防止脓液或血液倒流。根据脓腔大小及范围决定切除肋骨的长度和数目。若第1肋已超出脓腔范围可保留。沿肋床逐个切开,在胸骨端切断并翻转肋间肌,切除壁层纤维板,尽量切除脏层纤维板,若粘连紧密,不宜强剥,以免损伤肺组织。可“井”字形切开脏层胸膜,使肺膨胀。置胸腔引流管,缝合各层,术后加压包扎3周。