2 基本信息
《肝硬化并发肝性脑病临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕70号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎（中度）、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血（药物治疗）和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
4.1 一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
4.1.4 （四）标准住院日为13–14日。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
4.1.7 （七）治疗方案与药物选择。
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
（3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。
（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施：
①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；
②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；
①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。
4.1.8 （八）出院标准。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。
4.2 二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日
日期 | 住院第1–2 天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 □ 确定发病诱因开始治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 签署自费药品使用同意书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 特级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 乳果糖口服或鼻饲 □ 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） □ 保肝药物 临时医嘱： □ 腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时） □ 脑脊液检查（必要时） □ 弱酸灌肠（必要时） □ 乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时） □ 其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸 必要时） □ 其他医嘱：心脏监护等 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第2–3天 | 住院第3–10天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续治疗 □ 评价诱因是否去除 □ 必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 | □ 上级医师查房 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症 □ 调整治疗方案 □ 视病情变化进行相关科室会诊 □ 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 特级/一级护理 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 保肝药物 临时医嘱： □ 血氨（必要时） □ 血气分析（必要时） □ 电解质（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 其他医嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 低蛋白饮食或禁食 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 酌情通知病危或病重 □ 酌情更改护理级别 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 吸氧（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 输注血浆（必要时） □ 输注白蛋白（必要时） □ 其他医嘱 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化，尤其是神志的变化 | □ 观察患者病情变化 □ 做好用药的指导 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
