3 概述
肺炎球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季，以婴幼儿及老年或有慢性病患者为多，但成人亦非罕见。本病常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。肺炎球菌脑膜炎一旦诊断明确，应立即采用抗生素治疗。此外还应抑制炎性递质的合成、释放和活性、治疗原发症。
9 肺炎球菌脑膜炎的病因
肺炎球菌脑膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一，本病常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。
10 发病机制
原发病灶为肺炎或兼有败血症者，病原菌通过血循环到达脑膜引起脑膜炎。
患中耳炎者，病原菌可通过炎症破坏骨板岩鳞缝以及与脑膜血管相通的血管侵入或经内耳道、内淋巴管扩展到脑膜。
先天畸形者，如中耳畸形、乳突发育不良时、脑脊膜膨出时，细菌易于侵入脑膜。
脾切除和脾功能不全者，易于发生有荚膜细菌所致暴发性败血症和脑膜炎，肺炎球菌占1/2～2/3。因脾脏具有滤过和吞噬颗粒的功能，而带荚膜的细菌抗吞噬能力很强，另外脾脏尚具有体液及细胞免疫功能。一旦脾切除后，这类细菌就引起暴发性败血症、脑膜炎和DIC等。
脑脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染发生反复发作性脑膜炎。
肺炎球菌侵入脑膜后引起脑部毛细血管扩张、充血、通透性增加，纤维蛋白渗出，炎症细胞浸润，大量炎症渗出物广泛分布于蛛网膜下腔，以大脑顶部表面较多，颅底和脊髓部位受累较少。由于大量纤维蛋白及炎症渗出物沉积于蛛网膜下腔，造成粘连和包裹性脓肿，甚至发生硬脑膜下积液或积脓，从而使抗生素不易渗入，是造成本病复发及治疗困难的因素。如病程较长时，则可发生脑室系统脑脊液循环梗阻，脑室扩张，甚至脑室积水或积脓等，从而继发颅内压增高，严重者可导致脑栓形成。
11 肺炎球菌脑膜炎的临床表现
肺炎球菌脑膜炎多于原发病后1周以内发生，继发于颅脑外伤者，可在10天至1个月以上发生。临床表现包括原发病及脑膜炎的表现。本病起病急，有发热、剧烈头痛、呕吐、全身软弱、意识改变、颈有阻力、凯尔尼格征与布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性及颅内高压表现。皮疹不常见，有时在皮肤或黏膜出现细小出血点，形态上不同于流脑的瘀点，发生广泛瘀点、瘀斑者更少。婴儿肺炎球菌脑膜炎与成人不同，表现为极度烦躁不安、惊厥、嗜睡、厌食、喷射性呕吐，有时角弓反张。体格检查常可发现囟门隆起，但有严重呕吐、失水者，囟门隆起可不明显。老年患者脑膜刺激征不明显。
继发于中耳炎、乳突炎等脑膜炎患者，多发展迅速，可很快出现意识障碍。本病常因病情较重，或确诊较晚，或治疗不当而发生并发症，常见的有硬膜下积液、积脓或脑积水等；其次为脑神经损害，主要累及动眼、面、滑车及外展等脑神经。本病如有肺炎或败血症，尚可同时有脓胸、肺脓肿、心包炎、心内膜炎及脑脓肿等。少数患者可以反复发作，此为本病特征之一。
复发性脑膜炎患者常有以下原因：①先天性解剖缺陷，如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出等，细菌可直接到达脑膜。②头部外伤，由于颅骨骨折（筛板骨折最常见），发生脑脊液鼻漏，细菌从鼻咽部直接进入蛛网膜下腔而发病。鼻分泌物中有糖提示鼻液中有脑脊液，可进一步作糖定量，或由椎管注入亚甲蓝，观察鼻分泌物中有无亚甲蓝以证实之。可通过脑池发射计算机体层摄影（ECT）检查，确定脑脊液鼻漏及瘘口，以利于进一步根治。对无放射性核素检查时，可通过头颅CT增强冠状面扫描或颅底薄层CT检查助诊，X线摄片也是重要的诊断方法。③脑膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻窦炎。④宿主免疫功能缺陷，如先天性丙种球蛋白缺乏或用免疫抑制剂者及儿童期作脾切除或脾萎缩者，均易引起肺炎球菌脑膜炎反复发作。⑤脑脊液极度稠厚，易于形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效，也是复发的原因之一。肺炎球菌脑膜炎的病死率仍保持在30%以上。
13 实验室检查
实验室检查多数患者的白细胞总数明显增加，中性粒细胞也增多。脑脊液压力检测均有升高，脑脊液呈浑浊，甚至为脓性，蛋白质（潘氏）反应阳性，细胞达数百至数千以上，分类以多核粒细胞为主，但也有在病程早期脑脊液常规检查正常而细菌培养阳性者，这与病情早期脑脊液变化较轻微、脑脊液检查前抗生素不规则应用及脑脊液中白细胞被纤维蛋白吸附等有关。若脑脊液常规正常而临床仍疑为本病者，可在12～24h后重复腰椎穿刺，此时常可有异常发现。
14 辅助检查
14.1 X线计算机体层摄影术（CT）
细菌性脑膜炎CT检查发现与病程的早晚和长短有密切关系。细菌性脑膜炎初期，CT检查通常无特异性改变。临床治疗满意者，一般不必进行CT检查。当病情危重或治疗效果不满意时，即应及时进行CT检查，用以指导临床选择合理的治疗方案，同时对于判断预后也具有重要意义。
细菌性脑膜炎CT表现：
①早期可无异常发现，病变进展可显示基底池，侧裂池内密度增高，脑室对称性扩大，以两侧脑室颞角扩大出现最早；②增强扫描示脑池内明显强化，基底池、侧裂池部分或全部闭塞；③大脑皮质区可出现不规则形低密度区，为脑膜脑炎的表现；④可形成硬膜下积脓或积液，可合并脑脓肿；⑤脑血管受累可形成脑梗死；⑥晚期形成脑积水。脑膜炎后遗症常有脑软化，脑萎缩。
14.2 磁共振成像（MRI）
细菌性脑膜炎MRI表现：①早期可无异常。病变发展，可在蛛网膜下腔出现异常信号，T1加权像信号略高，脑底池模糊不清，T2加权像呈高信号。合并脑膜脑炎时在大脑皮质区可见长T1长T2异常信号病变。②增强扫描示蛛网膜下腔不规则强化或脑膜线状强化。③其余表现同CT表现。
细菌性脑膜炎一旦诊断明确，应立即采用相应的抗生素治疗。治疗原则有：①尽快检出病原菌并进行药敏试验，选择合适抗生素；②选用杀菌剂；③选用易透过血-脑屏障的药物；④制定合理的给药方案；⑤疗程因不同病原菌而不同，停药指征为脑脊液中细胞数及各项生化指标基本恢复正常，细菌涂片及培养转阴。
15 肺炎球菌脑膜炎的诊断
凡患者有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅脑外伤、颅底骨折，脑外科手术等病史，或有某些先天性缺陷等情况，出现发热、头痛伴脑膜刺激征、颅内压增高等表现时，均应考虑到肺炎球菌脑膜炎的可能。特别在冬春季肺炎流行季节以及在婴幼儿和老年人。可靠的早期诊断方法是脑脊液检查。脑脊液呈脓性，有时含有块物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少。晚期病例如脑脊液中出现细胞蛋白分离现象，表明即将发生或已经发生蛛网膜下腔阻塞。如作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞。脑脊液涂片可找到革兰阳性双球菌或短链状球菌。如脑脊液中有足够量的细菌，利用混合的肺炎球菌抗血清做荚膜肿胀试验，可立即鉴定是否为肺炎球菌。脑脊液培养80%以上可以获得病原菌。也可通过对流免疫电泳发现特异性细菌抗原，从而可迅速作出诊断。脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高。脑脊液中TNF-2和IL-1β均有较高浓度。PCR-核酸探针杂交技术用于检测脑脊液中的肺炎球菌，具有较高敏感性的特性，可用于脑脊液培养阴性者的辅助诊断。放射学检查可作胸部透视或胸部X线摄片，必要时可作鼻窦、乳突或筛板的X线摄片。如果从病史、临床表现（如视盘水肿）疑有局限性病损者（如脑脓肿、硬膜下积脓），应作放射性核素检查、脑CT、MRI或脑血管造影等，以尽早明确诊断。婴幼儿的脑膜炎应进行颅骨X线检查及硬膜下穿刺抽液，以早期发现硬膜下积液。
16 鉴别诊断
肺炎球菌脑膜炎应与其他细菌性脑膜炎如链球菌性、脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎、肠道革兰阴性杆菌脑膜炎相鉴别。
17 肺炎球菌脑膜炎的治疗
17.1 抗生素治疗
目前肺炎球菌对青霉素仍敏感，治疗青霉素敏感菌株所致脑膜炎，首选青霉素，成人1200万～2000万U/d，儿童30万～60万U/（kg·d），疗程2星期，视病情变化，可延长至3周。亦可选用氨苄西林12g/d，分4～6次静脉滴注。其他可选择的药物有：氯霉素成人50mg/（kg·d），儿童50～75mg/（kg·d），2月以内的婴儿或新生儿应慎用，剂量要酌减，每天不超过25mg/kg；红霉素剂量成人2g/d，儿童酌减，加入葡萄糖注射液内分次静脉滴注。近来已出现肺炎球菌青霉素、氯霉素耐药株，应选用头孢噻肟4～12g/d，头孢曲松2～3g/d，每天分2～4次静脉给药（均为成人）。对β内酰胺类抗生素耐药菌株，应选用万古霉素（或去甲万古霉素），万古霉素是目前治疗多重耐药球菌脑膜炎最为有效的药物，但它不易透过血-脑屏障，可联合应用利福平。万古霉素成人剂量为1～2g/d，儿童20～40mg/（kg·d），分两次静脉滴注。
17.2 抑制炎性递质的合成、释放和活性
（1）皮质类固醇激素的应用：对实验性肺炎球菌脑膜炎的观察证明，地塞米松能减轻颅内压，减少脑的水含量和脑脊液中乳酸和地诺前列酮（前列腺素E2，PGE2）浓度，减少血浆蛋白进入脑脊液。其抗炎机制是减少肿瘤坏死因子（TNF）和IL-1的生成。临床研究表明对细菌性脑膜炎，儿童使用地塞米松辅助治疗可改善其预后。用量为0.4mg/kg体重，1次/12h静脉滴注，共2天。
（2）非类固醇抗炎药：如吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸（双氯灭痛）等，主要作用是抑制花生四烯酸转化为具有生物活性的PGE2，抑制花生四烯酸代谢中的环加氧酶的活性。降低脑脊液中PGE2和蛋白质的浓度，减轻脑水肿。己酮可可碱（pentoxifylline）可降低中性粒细胞的黏附作用，减少中性粒细胞超氧化物的产生，抑制肿瘤坏死因子（TNF）释放。