3 病案记录
3.1 病史
病史询问详见病案记录，但须注意下列儿科特殊要求。
1．个人史
(1)胎儿及围产期情况；胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重，有无窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。出生后有无出血、皮疹、吸吮力如何。母亲妊娠健康情况，有无感染史、用药、外伤史。新生儿或有相关疾病者应着重询问。
(2)喂养史：人乳或人工喂养(乳类或乳方内容)，是否定时喂哺，有无溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅食情况。何时断奶，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应着重询问。
(3)发育史：何时头能竖立、会笑、独坐、站立、行走；出牙时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应分别着重询问有关情况。
2．过去史
(1)传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：麻疹、百日咳、猩红热、水痘、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠道寄生虫病史及驱虫治疗效果。
(2)过敏史：药物(青霉素、磺胺药等)、食物(乳类、鱼虾、蛋等)或其他过敏史及其主要表现。
(3)预防接种史：百日咳、白喉、破伤风、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年月及其反应；结核菌素试验实施年月及其结果。如受过血清治疗，应叙述其时日、种类、及注射后反应。
3．家族史
(1)父母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲生育次数，有无流产、早产、多胎或分娩过新生儿溶血症婴儿等。
(2)兄弟姐妹情况 兄弟姐妹各几人，按顺序注明各人年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。对家庭成员均须询问有无肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。
(3)家庭环境：家庭经济情况，住房面积及卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
3.2 体格检查
详见医护记录篇体格检查项下。检查时应设法取得患儿合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位(如胸腹部)，后查对小儿刺激较大的部位(如咽喉部)，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须着重下列各点：
1．一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压，必要时测量身长、头围、臂围、坐高及上、下部量。
2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、意识状态、对周围环境的反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3．头部 毛发色泽，有无脱发、头虱，头颅有无畸形，颅骨有无软化，囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动，有无皮脂溢出。口腔及咽部检查，应注意舌象，粘膜颜色，有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋齿，齿龈和扁桃体情况。
4．胸部 胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、郝里逊沟、肋间隙增宽或变窄、膨隆或凹陷，有无三凹征、心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导；婴儿正常呼吸音亦甚响亮，类似成人的支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心音节律及杂音。
5．腹部 观察有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝。触诊有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法应轻巧，宜争取在患儿不啼哭时进行。正常3岁以内婴幼儿肝脏下缘，常可于锁骨中线右肋缘下1-2cm处触及，1岁以下正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。
4 新生儿反射
小儿生后即出现一些原始反射，随着皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期火常，均属病理现象。
1．惊跳反射(Moro反射) 又称拥抱反射。用力击小儿头部两侧的床垫可引起此反射。最好用手托仆住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床面呈30°，然后迅速使其头向后倾10°-15°。引起上、下肢外展，同时躯干及手指仲直，然后上肢屈曲呈拥抱状。此反射生后头3个月表现明显，6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤；若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可以延迟或消失。如4个月后仍能引出应引起注意，9个门月以后仍出现，是大脑慢性病变特征。
2．吸吮反射 又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮运动。此反射出生数月后即减弱，渐代以自主运动，1岁左右消火。若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧、外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。
3．颈肢反射(四肢紧张性颈反射) 仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上、下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5-6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。
4．握持反射 刺激婴儿手掌面，引起强握。此反射生后3-4月消失。出生后如数月无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射，提示人脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。
5．伸直性跖反射(拇背曲) 新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射呈拇趾背曲，会走路前即变成为拇趾跖曲。
6．抬躯反射(Larndau反射) 小儿取俯卧位，检查者两者分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直(脊柱凸向下)，下肢伸展，当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。正常小儿10月出现2岁半消失。小儿若托起时垂足，提示脑发育不全。