6 概述
CD棒脊柱矫形术用于特发性脊柱侧弯的手术治疗。 脊柱侧弯（scoliosis）是最常见的脊柱畸形之一，是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离中线向侧方弯曲，形成带有弧度的脊柱畸形，以侧弯10°为诊断标准，通常伴有脊柱的旋转和矢状面上生理性前凸和后凸的增加或减少。Lonstein等在美国明尼苏达州普查12～14岁儿童147万余人，发现有脊柱侧弯者占1.1%，中国北京协和医院调查北京地区8～14岁学龄儿童，脊柱侧弯发生率为1.06%，中国广州孙逸仙纪念医院对广东部分城乡地区7～19岁在校学生进行普查，发现脊柱侧弯发病率为0.75%（图12.29.1.1.3-0-1～12.29.1.1.3-0-3）。脊柱侧弯是一个临床诊断而不是一个病因诊断，可由许多疾病所引起，根据其病因可分为两大类别。第一类为发病机制尚未明确的脊柱侧弯，也称为特发性脊柱侧弯，初次发病年龄大多在10～13岁，诊断依靠病史、症状、体征和必要的影像学检查。目前研究认为特发性脊柱侧弯可能与下列因素有关：①遗传因素；②激素影响；③生长发育不对称；④结缔组织发育异常；⑤神经-平衡系统功能障碍；⑥神经内分泌系统异常；⑦其他，如高龄母亲后代和铜代谢异常等。第二类为已知病因的脊柱侧弯，主要有先天性脊柱侧弯和神经肌肉型脊柱侧弯等。先天性脊柱侧弯是由于椎体畸形引起的脊柱纵向生长不平衡产生的脊柱侧向弯曲。胚胎期脊柱发育的关键时期是妊娠第5～6周，这是脊柱分节的时间，脊柱畸形发生于妊娠的前6周。只有在脊柱放射线片上观察到某种异常，才能做出先天性脊柱侧弯的诊断。神经肌肉型脊柱侧弯是一组病症，特点是大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头处或肌肉丧失了正常功能。一般认为，脊柱柔软且发育很快的幼年病儿丧失肌肉的力量或对随意肌的控制，或丧失感觉功能如本体感觉都是出现这类侧弯的因素。多数神经肌肉型脊柱侧弯是较长的“C”形侧弯，累及骶骨，并且常见骨盆倾斜，即使很小的神经肌肉型脊柱侧弯在骨骼成熟后还持续发展，很多神经肌肉型脊柱侧弯畸形需要手术治疗。
对于特发性侧弯者，可通过棘突位置的侧向移位或根据椎弓根的偏移来判断并测量椎体的旋转程度。King根据胸椎侧弯累及的脊柱范围和远端代偿弯的功能结构状态把具有结构性侧弯特征的胸椎脊柱侧弯分为如下类型：①King Ⅰ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的柔软性大于腰弯；②King Ⅱ型，胸弯和腰弯均超越中线，呈“S”形，胸弯的Cobb角和旋转均大于腰弯，腰弯的柔软性大于胸弯，稳定椎常为T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸弯所伴随的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性，站立位上一般无旋转；④King Ⅳ型，为一累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在T10，L4倾斜进入该长胸弯内，外观畸形明显，但L5仍位于骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸弯均呈结构性，T1向上胸弯的凹侧倾斜，T6常为两弯的交界椎。该分类系统主要用于指导矫形手术时的融合水平的选择（图12.29.1.1.3-0-4～12.29.1.1.3-0-8）。
脊柱侧弯的病理改变主要表现脊柱侧向弯曲，首先出现的某一特定部位弯曲称为原发侧弯，在其上、下出现相反方向的弯曲为代偿性侧弯。每一弯曲内的椎间隙，凹侧明显变窄，而凸侧有所增宽，其中最凸处即凸侧椎间隙最宽处为该弯曲的顶点。随着病变发展，通常合并有脊柱旋转畸形，同时椎体、椎板和椎弓根的发育在凹侧受到影响。脊柱两旁的软组织也将发生改变，表现为凹侧的软组织呈挛缩并增厚，而凸侧则被拉长，从而加重椎体畸形。由于胸椎是胸廓组成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱侧弯，胸廓和肋骨也发生相应变形，凸侧肋骨角增大使后胸壁呈“剃刀背”畸形，凹侧肋骨呈水平位使同侧胸壁向前凸出。由于上述改变，胸腔容量变小，腔内脏器受压抑或变位，因而心肺功能受到一定影响，严重情况甚至使脊髓受压，造成脊髓损伤。
脊柱胸段后凸超过50°就是异常。如果脊柱前柱不能耐受压力，引起前柱短缩，就会产生后凸畸形。脊柱后柱断裂，不能抵抗张力也会导致后柱相对伸长。异常的脊柱后凸可以通过手术缩短后柱或延长前柱矫正，或既缩短后柱又延长前柱来矫正。先天性脊柱后凸可分为3种类型（图12.29.1.1.3-0-9），即先天性椎体形成障碍（Ⅰ型），先天性椎体分节障碍（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
9 术前准备
1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。
2.电生理学检查 有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。
3.肺功能测定 了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。
4.血生化检查 血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。
5.脊柱牵引 手术前牵引2周，使椎旁肌肉、韧带及小关节囊松弛，使术中畸形达到最大限度允许量的矫正。另外对于先天性侧弯或疑有椎管内病变者经牵引后可了解是否有神经症状出现或加重，对术中的矫正率做到心中有数。
6.床上大小便训练 入院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。
7.抗生素的应用 手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。
8.皮肤准备 因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。
9.术前定位 常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收（没有将亚甲蓝液注入骨膜组织），最好术中摄片进一步定位。
10.备血800～1000ml。
11 手术步骤
11.1 1.切口
在原发侧弯曲线的中线做一纵行切口，包括上、下端各2个正常椎体。
11.2 2.显露椎板
沿切口方向切开皮肤、皮下组织，自下而上显露棘突，切开棘上韧带，用骨膜剥离器紧贴一侧棘突及椎板做骨膜下剥离，将椎旁肌向外侧推开，并用纱布填塞暂时压迫止血。用同法剥离对侧。然后用自动拉钩显露椎板，用咬骨钳和刮匙将椎板间及棘突上附着软组织去除。显露范围同Harrington棒矫形术。用尖嘴咬骨钳将小关节突咬除，并将椎板皮质做成粗糙面（但放钩处除外）。
11.3 3.安放CD钩
CD钩虽与Harrington钩相似，但其形态和功能有多种形式，如胸椎板钩、腰椎板钩、椎弓根钩、横突钩和一些特殊部位与特殊用途的钩，又可分为开口钩（又称槽钩）和闭口钩（又称孔钩）。一般在凹侧的上末椎须放置闭口的椎弓根钩、下末椎须放置闭口的椎板钩，而上中间椎体则放置开口的椎弓根钩、下中间椎体放置位于椎板上缘的开口的椎板钩，放钩的方法与Harrington钩基本相似。在脊柱的凸侧须放置横突钩、上末椎闭口椎弓根钩、顶椎开口椎弓根钩和下末椎椎板钩。椎弓根钩与横突钩组成钳形固定。下末椎板钩放在下末椎椎板的下缘。椎板两侧钩安放结束后，按常规方法对凹侧关节面进行融合，对凹侧的横突、椎板及棘突也要形成粗糙面（图12.29.1.1.3-2～12.29.1.1.3-8）。
11.4 4.置入凹侧CD棒
用压弯器将CD棒预弯成侧弯角度的形状，在棒的中部装入两个钩套。先将棒放入上钩。然后向下钩方向插进。当插入下钩后，用持钩器将上端槽沟握住，另一手用持棒器将CD棒推进槽钩，然后将钩套与槽钩连上（图12.29.1.1.3-9）。
下端槽钩要套入较为困难，必须用特制的CD棒导入器才能完成这一操作。当CD棒套入下端槽钩时，将钩套解开，与槽钩相接（图12.29.1.1.3-10，12.29.1.1.3-11）。
当凹侧CD棒置入完毕后，在两个槽钩之间各置入一个C圈，防止两个槽钩向中间移动。然后顶住C圈进行撑开，使脊柱侧弯逐渐得到矫正。接着将CD棒朝凹侧方向做旋转活动，每次大约旋转10°～20°，旋转过程必须仔细观察是否脱钩或椎板骨折。如一切正常，则将CD棒旋转到大约90°，此时CD棒预弯的侧弯形状变成后凸形状，使额状面的侧弯畸形转化为矢状面的矫正力。继而在上钩和下钩处进行部分撑开，每次撑开量不能过大。总量不能撑开过多，留有一定撑开余地，于凸侧棒安放后再撑（图12.29.1.1.3-12～12.29.1.1.3-14）。
11.5 5.置入凸侧CD棒
将CD棒先插入上方横突钩-椎弓根钩钳形固定的两钩孔内，使棒下端进入下末椎的钩孔，然后将棒放置入顶椎上开口椎弓根钩钩槽中，随即将钩栓套进钩孔内。然后将上钩的两个钩夹紧，使两个钩紧夹住横突。再将中间开口钩向上钩方向靠紧。进而将下钩向上方紧靠（图12.29.1.1.3-15～12.29.1.1.3-18）。
11.6 6.安装横栓（DTT）
只有一个胸椎主弯者，安装两根横栓，分别放在紧靠上、下末椎钩子的两侧，使整个CD棒构成一个四方形，从而加强内固定的力量（图12.29.1.1.3-19）。
11.7 7.唤醒试验
尽管在整个手术过程中用脊髓监测，但仍要进行术中唤醒试验，这一方法是最简单而又可靠的早期发现脊髓损伤的有效措施。如果唤醒试验发现双下肢和足趾活动均正常，则将所有螺母拧紧，并将其剪短。
11.8 8.植骨
取自体髂骨切成细条骨片放入CD棒周围，尤其放钩的位置更要多放些骨片。
11.9 9.关闭切口
12 术中注意要点
1.安放钩的椎板要保留完整的骨皮质，增加椎板强度以防椎板骨折及局部不稳定。同一椎板不能放两个钩。
2.凹侧CD棒进行旋转时，每次旋转角度不能超过20°，如果每次旋转过多时易发生脱钩或椎板骨折。
3.横栓的安装一定要靠近上钩和下钩，否则内固定力量会明显减小。如脊柱侧弯为双主弯，则要安放三椎横栓，即在中间加一根横栓，使之构成两个并连的四方形结构。
13 术后处理
CD棒脊柱矫形术术后做如下处理：
1.支具固定 如脊柱侧弯椎体的旋转不严重，且只有一个主弯者，病人无不适感觉时，术后1周可下床活动。但脊柱旋转畸形严重或有两个主弯者，最好在下床时穿支具，一般穿带6个月。
2.其他的观察和处理同Harrington棒脊柱侧弯矫形术。
14 并发症
14.1 1.脊髓神经损伤
主要原因有：①脊髓受牵拉；②钩子对脊髓的直接压迫，往往出现在凹侧和后凸部位。Cotrel和Dubousset报道两例病人，一例为双主弯病人，术后6h发生截瘫，立即解除CD棒，4d内恢复正常；另一例为脊柱后凸病人，术后立即出现单瘫，主要原因在于同一椎板放两个钩子，经脊髓造影证实钩子压迫硬脊膜囊，经手术取出钩子后单瘫很快恢复。
14.2 2.脱钩
多因矫正过多，椎板和横突承受不了过大压力而发生骨折。Cotrel和Dubousset报道6例脱钩，2例横突骨折。基于这一并发症，术后采用支具固定可望降低此并发症。
14.3 3.其他并发症
Cotrel和Dubousset报道一组250例手术病人中，还有5例出现伤口血肿，2例切口感染。他们强调术后采用伤口负压吸引可减少或避免这些并发症。