4 别名
周围神经损伤的手术修复；repair of peripheral nerve injury；repair of peripheral nerve lesion
5 分类
骨科/火器伤的处理
7 概述
对战时火器伤所致的周围神经损伤，一般不做一期修复，理由是：高速枪弹或弹片伤，多有广泛组织损伤，其所致神经损伤的范围也较广泛，在早期对损伤的范围不易准确的确定，如切除不够，修复后常有神经内瘢痕形成，周围神经也被瘢痕所包埋，需再次修复。火器伤所致的伤口，污染多较重，多主张开放引流伤口，不做初期缝合，倘若行初期缝合，感染机会较多，而感染会导致神经吻合的失败。
周围神经损伤的二期修复，最好在伤口愈合后1～3个月内进行，因在此时，神经外膜断裂处已增厚，易于缝合，远侧神经干的断端，因瘢痕化和形成胶质瘤，故易于辨认，可以准确地判定神经需切除的范围。神经膜管内已空虚，有利于轴突生长，神经外膜的细胞增生也活跃，有利于断端的连接，如到伤后6个月再手术，虽然神经膜管仍然开放，但管径缩小，神经内膜胶样化增厚，妨碍轴突的生长，影响修复的效果，但晚期神经的修复，只要条件许可，应尽力进行修复。
12 手术步骤
12.1 1.切口
周围神经火器伤，由于创口感染，神经往往发生广泛性粘连，术中需充分游离和显露神经远近两端，故切口较长，以损伤部位为中心沿神经走行方向切开，近关节部位切口应呈S形，以免术后引起关节功能障碍。以桡神经损伤为例，切口由三角肌后缘起，向远端绕过中线，向前外侧，止于肱桡肌与肱二头肌之间（图3.28.2-1）。
12.2 2.神经显露
首先应在比较正常的组织内显露神经的近远侧，再从两侧向神经损伤区游离，将神经从瘢痕组织或骨性压迫中游离出来，切除附着在神经表面的瘢痕。必要时，应在手术显微镜下仔细分离，尽可能保留尚未离断的正常神经纤维，防止在游离中损伤神经，如术中发现有明显的神经瘤形成，神经两断端间仅有极细的纤维连接，则应切除神经瘤，然后再游离两断端。已游离的神经用等渗盐水纱布保护。
12.3 3.神经松解
当神经的连续性尚存在时，应在手术显微镜下，先行神经外松解，即将神经干从瘢痕粘连组织中或骨块压迫中游离出来，然后用小针头于神经外膜下注入少许等渗盐水，使外膜膨起再切开神经外膜，分离神经束间的瘢痕粘连，切断压迫和环绕神经束的纤维带。操作时应从正常的神经束开始分离。
12.4 4.神经吻合
断裂神经吻合前，应先用锐刀切除近侧断端假性神经瘤和远侧断端的胶质瘤，切除时从瘤部向正常部分进行，每隔1～2mm切一刀，直至切出正常的神经组织断面，若有断面神经营养血管出血时，可用温等渗盐水轻轻压迫止血。根据断面神经束的分布情况、神经束的粗细，以及神经营养血管的位置等标志，通过屈曲关节等方法，克服神经的短缩，将神经断端对合，避免扭转。在手术显微镜下采用外膜或束膜吻合。方法的选择应根据局部条件，术者技术水平和对某一种吻合技术掌握的熟练程度来决定。
12.5 5.神经移植术
神经缺损过多，采用屈曲关节也无法使神经两断端接近者，应进行神经移植术。神经来源常用有：腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经以及桡神经浅支等。采用的方法有：①电缆式神经移植术：主要适用于较大的神经干缺损，将切取的皮神经切成多段，缝合在一起，然后再与缺损的神经行外膜缝合。②束间神经移植术：将神经断端的外膜环形切除0.5cm左右，露出神经束断面，选配好相应的神经束，取移植神经，每束缝1～2针即可，各束的缝合不要放在一个平面上，以减少互相粘连的机会。
12.6 6.缝合切口
等渗盐水冲洗伤口，彻底止血，应将神经置于血供良好的神经床上，不要直接放在骨面或瘢痕组织中，用正常的肌肉组织覆盖，以利神经生长和减少神经粘连，留置引流条，按层次缝合切口。
13 术中注意要点
1.神经显露 一是要显露充分，二是从正常组织开始显露神经。不可在损伤段瘢痕组织寻找损伤神经。
2.瘢痕组织必须彻底切除 在神经干周围软组织中的瘢痕应予以彻底切除，避免将神经置于瘢痕中或骨骼表面上，设法用健康组织和皮肤覆盖神经，给缝接好的神经创造良好的环境。神经内的瘢痕松解，也是从神经上、下正常部分开始，往中间“会师”。神经束间的松解应彻底，范围必须够长。
3.彻底止血 切除神经干周围的瘢痕时，一般渗血较多，必须彻底止血，防止死腔积血。神经表面或断面的出血点，用温盐水纱布轻轻压迫多能止血。仅个别情况才使用双极电凝器止血。
4.损伤神经的判断 术中判断神经是否损伤，不能单凭肉眼下神经的粗细、连续或中断，以及触摸时神经软硬、结节或串珠样改变等判定，重要的是在手术显微镜下耐心细致地做神经内外松解，断面片状切开，观察神经断面有无神经束等综合分析。
5.在显微镜下应将变性和瘢痕化的神经彻底切除，否则神经吻合后瘢痕将妨碍轴突生长，影响手术效果。
6.神经缝合过程中，要求操作轻柔，减少对神经的损伤，缝合要准确精细。
7.避免在张力下缝合神经很重要，否则，神经缝接处间隙过宽，瘢痕增生，形成神经瘤，严重影响神经的再生。
8.避免神经扭转，感觉和运动神经束错位：一般是根据神经干的外形及其分支方向，神经表面及营养血管分布，参考正常神经干内神经束不同水平部位的分布图及粗细，确定神经吻合的位置。