7 概述
食管穿孔较为少见，但随着诊断技术和对本病认识的不断提高，又由于大量开展食管内镜检查和食管扩张治疗等，食管穿孔的发生率较过去明显增加。引起食管穿孔的主要原因有：①损伤性食管穿孔，损伤性食管穿孔可可由枪弹伤、刀刺伤引起。胸骨与脊柱间突然受压的闭合性胸部外伤也可能导致食管破裂，但由于食管位于后纵隔内，与心脏大血管等重要脏器相邻，因此单独引起胸内食管损伤者罕见，常合并心脏大血管损伤，多来不及抢救而死亡。临床见到的多为颈部食管穿孔。除上述原因外，国内曾有多起轮胎爆炸，气浪冲击经口腔使食管发生破裂的报道。②医源性食管穿孔，主要在食管内镜检查（图5.9.8.2.2-0-1）、食管狭窄扩张、食管腔内置管、食管异物取出等诊治过程中发生，多因操作不慎或食管有潜在病变而导致穿孔。其发生率占食管穿孔的60%～70%。③异物性食管穿孔，异物性食管穿孔发生率仅次于医源性食管穿孔。常见的原因是误吞鱼骨、鸡骨、义齿等，大多为不规整、锐利或体积较大的异物，可直接刺穿食管壁或压迫使食管壁坏死或巨大异物使食管壁撕裂穿孔。④腐蚀性食管穿孔，吞服大量强酸或强碱性腐蚀剂，可造成食管全层的严重损伤及食管穿孔。⑤自发性食管穿孔，自发性食管穿孔的原因目前尚不清楚，多与大量饮酒及暴食后发生呕吐有关，呕吐使腹内压突然增高，挤压胃部使食管腔内压力骤然增高，同时环咽肌反应性痉挛呈收缩状态，致使管腔内压力和胸腔内压力在瞬间相差很大，引起食管破裂。偶尔也可发生于腹部用力动作时，如作呕、分娩、癫痫抽搐、哮喘、举重或大便等。食管穿孔后，有强烈刺激作用的胃内容物及带有各种细菌的口腔分泌物和食物迅速经破口进入纵隔，引起严重的纵隔感染。由于纵隔为疏松结缔组织，再加上负压及心脏大血管搏动等因素，易导致炎症在纵隔内迅速扩散，并可侵蚀穿破胸膜进入胸腔，形成一侧或双侧液气胸。纵隔及胸腔严重感染，胸膜腔大量渗出及毒素吸收，可很快发生休克（图5.9.8.2.2-0-2）。吞咽使空气由破口进入胸膜腔，造成张力性气胸，更加重呼吸、循环功能紊乱（图5.9.8.2.2-0-3）。若为腐蚀性或异物导致的食管穿孔，可引起邻近大血管的损伤及发生大出血，如不及时救治，患者可迅速死亡。
食管穿孔的早期诊断存在一定困难，在合并严重复杂损伤的情况下，其症状及体征往往被掩盖。因此，在食管可能受到损伤的情况下，如果发现颈部、胸部皮下气肿，应高度警惕食管穿孔的发生，此时X线检查常有助于诊断。颈部食管穿孔，X线摄片早期即可发现颈部筋膜层有游离气体。若已形成脓肿则可出现局部致密阴影，其中可有气液面。胸部食管穿孔，X线检查可见纵隔积气或纵隔影增宽，一侧或双侧液气胸。左侧液气胸常为低位食管穿孔，右侧液气胸多为中段食管穿孔。食管造影不仅可明确诊断，而且还能确定破裂部位、范围及穿孔方向。胸腔穿刺抽出液呈酸性，pH＜6，应考虑下段食管穿孔。口服亚甲蓝溶液，胸腔穿刺抽出液呈蓝色，可以确诊食管穿孔（图5.9.8.2.2-0-4～5.9.8.2.2-0-7）。
食管穿孔治疗的成败取决于穿孔部位、裂口大小、确诊时间及治疗措施是否得当。穿孔时间超过24h者，其伤死率比早期治疗的高3倍多。食管穿孔治疗方案的制定、手术方法的选择应根据具体情况做出。总的原则是：①消除污染来源；②充分引流；③抗生素应用；④维持水电解质平衡及足够的营养。
11 手术步骤
1.进入胸腔后，吸尽胸腔积液并彻底冲洗。切开穿孔部纵隔胸膜，清除纵隔污染物，找到食管破口。将食管裂口肌层向上、下端延长至暴露黏膜破口（图5.9.8.2.2-1），用4-0号丝线缝合食管全层，亦可分层缝合黏膜及肌层。缝针不宜过密，打结应松紧适度（图5.9.8.2.2-2）。
2.修补后的裂口可用带蒂胸膜瓣覆盖，胸膜瓣基底部连接于主动脉侧（图5.9.8.2.2-3），亦可用带蒂胸膜肋间肌瓣（图5.9.8.2.2-4）及膈肌瓣（图5.9.8.2.2-5，5.9.8.2.2-6）覆盖。
3.下胸部放置胸腔闭式引流。