4 疾病概述
横纹肌肉瘤是高度恶性肿瘤，是发生于儿童的最常见的软组织肉瘤，20%发生于盆腔及生殖道。年龄分布广，年龄8 个月～44 岁，中位发病年龄12 岁。约60%的患者＞10 岁，40%的患者＞15 岁。
常表现为外阴肿胀或进行性增大的块物，局部疼痛部分呈息肉状或菜花状外观，初起时肿块较小，位于皮下，可无任何症状。以后肿块逐渐增大，侵犯皮肤形成溃疡，有不规则阴道出血和排液。合并感染时可出现疼痛。同时可有食欲减退、体重下降等全身症状。患者往往因肿块、出血和疼痛而就诊。
5 疾病描述
横纹肌肉瘤是高度恶性肿瘤，是发生于儿童的最常见的软组织肉瘤，20%发生于盆腔及生殖道。国外研究发现女性生殖道横纹肌肉瘤约占3.5%。其中外阴横纹肌肉瘤(占13%)。易发生在大阴唇、阴蒂及尿道周围。该肿瘤生长快，转移早。
6 症状体征
常表现为外阴肿胀或进行性增大的块物，局部疼痛部分呈息肉状或菜花状外观，初起时肿块较小，位于皮下，可无任何症状。以后肿块逐渐增大，侵犯皮肤形成溃疡，有不规则阴道出血和排液。合并感染时可出现疼痛。同时可有食欲减退、体重下降等全身症状。患者往往因肿块、出血和疼痛而就诊。有些病例肿块可在若干年内无变化，而后迅速增大。
临床分期：
1.IRS 手术病理分组 由国际横纹肌肉瘤协会组(IRS)制定的分组系统，被普遍采用。
Ⅱ期：肿瘤局限，肉眼下完全切除。
Ⅱa 期：肉眼下原发肿瘤完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶，无区域淋巴结转移。
Ⅱc 期：肉眼下原发肿瘤完全切除，但镜下切除边缘仍有残留病灶，有区域淋巴结转移。
Ⅲ期：不完全切除或活检，有肉眼下残留。
Ⅳ期：诊断时有远处转移。
2.IRS 术前TNM 分期系统 由于手术，化疗和放疗在横纹肌肉瘤治疗中的地位逐渐发生改变，而术前的处理会导致手术病理分组的改变。因此，在1997 年IRS 提出了术前TNM 分期系统，根据原发肿块的部位、大小、局部淋巴结的状态和远处转移情况来确定。在这种术前分期系统中，生殖道横纹肌肉瘤属于有利部位，不管肿块的大小和局部淋巴结的状态如何，当无远处转移时为Ⅰ期，有远处转移时为Ⅳ期。因为TNM 分期系统并不能很好地反映预后，所以尚需进一步完善。
3.SIOP 的TNM 分期系统 由国际儿科肿瘤学会SIOP 制订的。
(1)术前TNM 分期：
Ⅱ期：肿瘤向周围1 个或多个组织或器官侵犯，无区域淋巴结转移。
Ⅲ期：远处转移。
(2)术后分期：
pT3：肿瘤不完全切除。
pT3a：显微镜下有残留病灶。
pT3b：有大体残留或仅做活检。
8 病理生理
在腺泡型RMS 中，存在着常见的t(2，13)(q35，q14)和t(1，13)(p36，q14)结构性染色体畸变。这种重组在13 号染色体上形成了PAX3/AX7-FKHR 融合基因。PAX3-FKHR 可影响细胞的生长、细胞分化和凋亡。采用反义寡核苷酸途径下调野生型的PAX3 或PAX3-FKHR 均可诱导RMS 细胞凋亡。这种凋亡途径非p53依赖，而是通过调节抗凋亡蛋白BCL-XL 的转录活性来实现的(Margue 2000)。但Zhao 等(2001)却认为RMS 的发生不是PAX3-FKHR 融合基因功能的获得，而是由于FKHR 分化功能的丢失所致。
在70%～100%的胚胎型RMS 中可见到11pl5.5 的等位基因丢失即杂合性缺失，通过串联重复序列PCR 分析，Barr 等(1997)发现是由于微卫星的不稳定性导致了等位丢失。11p15.5 的等位基因丢失可使该位点的印迹基因扰乱，这些印迹基因是指源自双亲的两个等位基因中一方不表达或者很少表达的基因。当处于印迹状态的基因重新表达而呈双等位基因表达时称为印迹缺失。目前研究较多的是H19(一种非可读框架RNA)和IGF2(Ⅱ型胰岛素样生长因子)这一对反向印迹基因。Barr(1997)等认为胚胎型RMS 的发生是由于11p15.5 上一个公认的母系表达的肿瘤抑制基因如H19 的功能丢失，而父系表达的生长促进基因如IGF2 的表达增加所致。在体内，IGF2 和PAX3-FKHR 互相抑制彼此的肌源性分化而导致未分化。未分化的肌母细胞具有了IGF2 所赋予的迁徙能力，这种作用同时被PAX3-FKHR 所增强，通过尚不知道的分子事件导致腺泡型RMS 的发生。胚胎型RMS亦可在IGF2 和PAX3-FKHR 过度表达的情况下进一步发展为腺泡型RMS。
1.病理
(1)大体：按瘤细胞、胶原、黏液样基质的含量而呈现不同的肉眼形态，且常伴出血、坏死、囊性变、溃疡形成等继发性改变。
(2)镜检：胚胎型中散在数量不等的典型横纹肌母细胞，瘤细胞小，分化差，多为圆形、椭圆形，少数细胞为梭形、带状或蝌蚪状，细胞明显异型且核深染，胞浆丰富，嗜伊红。瘤细胞倾向于围绕在血管周围，细胞排列松散，其间有大量的黏液样基质而胶原量少。葡萄簇型为胚胎型的变型，多发生于黏膜下层，凸向表面形成息肉状或葡萄状黏液样肿块。通常在上皮下区有致密的圆形或短梭形瘤细胞区，称为“形成”层(cambium layer)。腺泡型有低分化圆或卵圆形的瘤细胞不规则聚集而成，周围有致密、透明变的纤维间隔分开，中间区细胞失去粘连形成不规则的腺泡样腔隙，间隔中常有扩张的血管，多核巨细胞常见。也有表现为实性腺瘤状，与胚胎型较难鉴别，需借助细胞遗传学检查。电镜下可见胞浆内出现平行相间排列的粗、细肌丝，原始肌节和Z 带物质等。
(3)特殊染色和免疫组化：典型的RMS 可根据光镜下磷钨酸-苏木精染色证明横纹的存在。免疫组化的标志物有多种，其特异性和敏感性各不同。常用的肌蛋白的标志物包括中间丝蛋白如波形蛋白(vimentin)，结蛋白(desmin)和nestin；胞浆蛋白如肌红蛋白(myoglobin)、肌酸激酶同工酶(CK-MM，CK-BB)；收缩蛋白如构成粗肌丝的肌球蛋白(myosin)，构成细肌丝的肌动蛋白(actin)；调节蛋白如原肌球蛋白，肌钙蛋白T 和肌弹力蛋白(titin)；以及胞核蛋白MyoDl 和myogenin 等。其中骨骼肌特异的指标有肌红蛋白、肌弹力蛋白、快速型骨骼肌肌球蛋白、MyoDl 和myogenin。肌红蛋白虽是骨骼肌特有的氧结合蛋白，但只在高分化的横纹肌母细胞中表达，阳性率低。肌弹力蛋白在RMS 中的阳性表达率因分化程度的不同而不同，可从10.0%～95.0%不等，在梭形细胞型RMS 中肌弹力蛋白为强阳性表达。因为大部分RMS 分化差，所以在众多辅助诊断RMS 的肌蛋白的标志物中，MyoDl 和myogenin 是特异性和敏感性均高者，近年来越来越受到重视。尤其对长期中性福尔马林固定的标本，MyoDl 较波形蛋白和结蛋白有更高的敏感性，但因为抗原热修复会增加MyoD1 和myogenin 非特异性的胞浆着色，所以MyoDl 和myogenin 的染色阳性标准须严格定位于胞核。Chen 等(1998)发现在腺泡型RMS 中MyoDl 和myogenin 呈强的弥漫性表达，而胚胎型中则不均匀的极低水平的表达，用MyoDl 和myogenin 可快速、简单、准确地区分2 种类型的RMS。
2.病理学类型 主要有以下几种：
(1)传统的分类：由1985 年Horn 和Enterline 提出，按大体和细胞形态分4 种类型：胚胎型、葡萄簇型、腺泡型和多形型。这种方法被IRS 和WHO 采用。但对未分化的小细胞肉瘤未能分类，而且在组织少时不能确定类型。
(2)细胞组织学分类：又称Palmer 分类，按核的形态而不是胞浆分化分为混合型、单一圆形细胞型和退行发育型。
(3)国际儿科肿瘤学会(SIOP)分类：以细胞学分化和富于细胞的密度分为胚胎型、腺泡型、多形型RMS 以及胚胎型肉瘤。其中胚胎型RMS 又以分化好坏、葡萄簇有无和致密或疏松分成5 个亚型。
(4)国立癌症研究所(NCI)分类：也分为胚胎型、腺泡型和多形型。但提出了实性腺泡型，并将胚胎型分为平滑肌瘤样、葡萄簇以及多形性。
(5)横纹肌肉瘤国际分类(ICR)：1995 年提出的一种新的吻合度高且能反映预后的病理学分类方法，一直沿用至今。分为预后较好型包括葡萄簇型和梭形细胞型，预后中等型即胚胎型，以及预后差型包括腺泡型RMS 和未分化型肉瘤，还有目前不能估计预后型包括伴横纹样特点的RMS。
9 诊断检查
诊断：外阴RMS 无特异性的临床表现，凡外阴皮下肿块逐渐增大，尤其短期内迅速增大者，应怀疑为软组织恶性肿瘤。诊断必须结合针刺活检或手术切除标本的组织细胞学检查。诊断时需见纹状肌细胞，但即使在高分化的RMS 中也常常无明显的横纹，而且组织学诊断RMS 主观性大，误诊率高达40%，所以确诊需结合免疫组化和细胞、分子遗传学检查。同时需进行X 线平片、阴道B 超、腹部B 超、CT 和磁共振成像(MRI)，了解病变部位受累情况。Daldrup 等(2001)通过比较骨骼肌的闪烁显像，全身MRI 和18F 脱氧葡萄糖正电子发射断层显像技术(FDG-PET)来发现RMS 骨髓转移病灶时发现，(FDG-PET)的敏感性为90%，明显高于全身MRI和骨骼肌的闪烁显像，但FDG-PET 显像亦有假阳性。另外，借助于宫腔镜、阴道镜等监测技术，可协助了解外阴RMS 的局部浸润情况。
实验室检查：
2.细胞遗传学和分子生物学指标 RMS 肿瘤细胞标志物包括烟碱样乙酰胆碱受体(AchR)γ亚单位、唾液酸化神经细胞黏附分子(PSA-NCAM)、胰岛素样生长因子Ⅱ型(IGF2)等。在用PCR 方法诊断RMS 时，AchR mRNA 比MyoDl 和myogenin更敏感和特异，尤其用α/γAchR＜1 作为RMS 的诊断标准时(Gattenloehner1999)。最近，Fine 等(2002)提出eaveolin-3 可作为RMS 的肿瘤标记物。
在腺泡型RMS 中，采用细胞遗传学方法可检测到常见的t(2；13)(q35；q14)和t(1；13)(p36；q14)染色体易位，但灵敏度较差。现多采用荧光原位杂交技术(FISH)结合RT-PCR 来检测由于染色体易位而在13 号染色体上形成的特异的PAX3/PAX7-FKHR 融合基因。54%～87%的腺泡型RMS 中可见PAX3-FKHR，而8%～15%的腺泡型RMS 可见PAX7-FKtHR。
PAX3/PAX7-FKHR 融合基因不仅可辅助诊断腺泡型RMS，而且Athale 等(2001)报道用RT-PCR 检测骨髓或其他体液中的PAX3/PAX7-FKHR 可发现转移病灶，其灵敏度为100%，明显优于传统的形态学方法。另外，利用PCR 结合限制酶片段长度多肽性分析来发现11p15.5 的杂合性缺失可有助于胚胎型RMS 的诊断和鉴别诊断。
11 治疗方案
外阴肉瘤以手术治疗为主，辅以抗癌化疗或放射治疗可望提高疗效。
1.手术 外阴胚胎型或葡萄簇型患者在切除或切开活检后可先予化疗，根据对化疗的反应再决定手术范围。对于化疗有完全反应者，不必再行局部的手术。但腺泡型的横纹肌肉瘤无一例外地早期发生淋巴和血行转移，无论病情早晚，均应根治性外阴切除和腹股沟淋巴结清扫，如腹股沟淋巴结阳性则行髂盆区淋巴清扫术。
2.放疗 Ⅰ期胚胎型或葡萄簇型患者放疗并无必要。如果诱导化疗加再次手术后外阴无残留疾病，即使Ⅳ期的胚胎型或葡萄簇型患者亦无需放疗。但对腺泡型或未分化型即使I 期也应放疗，因为放疗组较未使用组的10 年疾病缓解生存率明显高。至于放疗的时间，Arndt 等(2001)指出对外阴胚胎型RMS 的Ⅱ期患者，应在化疗第3 周开始放疗，Ⅲ期的在第9 周开始为佳。放疗的量根据对化疗的反应而定，对于腺泡型、其他型有显微或大体残留的，用±48Gy，而胚胎型如果在化疗后体积减少＞2/3，放疗量±32Gy。
3.化疗 以往化疗处于辅助地位，用来消除术后残留病灶。现采用术前多种药物化疗。病期稍晚、组织上核分裂活跃的肉瘤，根治术前后结合化疗可改善预后。
①VAC 方案：长春新碱(vincristine)1.5mg/m2，静注，第1，8 天；放线菌素或放线菌素D(更生霉素)400～600μg/m2；静注，第1～4 天；环磷酰胺(cyclo-phosphamide)300mg/m2，静注，第1，4，8 天。3～4 周重复使用，但要视骨髓功能恢复情况而定。有报道用此方案治疗盆腔肉瘤可延长生存期4～5 倍(Rivard，1975)。
②ADIC 方案：多柔比星(阿霉素)60mg/m2，静滴，第1 天；达卡巴嗪(氮烯咪胺)(DTIC)250mg/m2，静滴，第1～5 天。有效率42%(Beretta，1983)。
③CYVADIC 方案：环磷酰胺500mg/m2，静滴，第2 天；长春新碱1.5mg/m2，静注，第1，8 天；达卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/m2，静滴，第2 天。疗程间隔4周。有效率47%。
(2)恶性淋巴瘤病灶局限者，先行手术切除，术后化疗，常用方案为：
①COP 方案：环磷酰胺800mg/m2，静注，第1 天及第15 天；长春新碱1.4mg/
m2，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程。有效率80%以上(潘启超，1989)。
②CHOP 方案：环磷酰胺750mg/m2。静滴，第1 天；多柔比星(阿霉素)50mg/m2，静滴，第1 天；长春新碱1.4mg/m2，静注，第1 天；泼尼松(强的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重复1 个疗程，有效率达90%以上。
3.放射治疗 过去认为外阴肉瘤放射治疗无效，然而软组织肉瘤于根治性手术后补充放射治疗是有益的，可减少术后局部复发率，与化疗综合应用也可达到近期治愈。