6 疾病概述
外阴Merkel 细胞癌是皮肤原发小细胞癌，类似肺燕麦细胞癌。为外阴大阴唇、小阴唇、前庭大腺、阴蒂、后阴唇系带的活动的无痛性肿块，有的可出现局部接触性出血和溃疡。外阴Merkel 细胞癌很少见。患者年龄28～79 岁，中位年龄为63 岁。
一般都表现为外阴活动、无痛性肿块，短期内增大，多呈结节状，也可表现为斑块状，部分伴表面皮肤溃疡和接触性出血。半数以上病人出现腹股沟淋巴结转移。
8 症状体征
外阴Merkel 细胞癌生长缓慢，一般都表现为外阴活动、无痛性肿块，短期内增大，多呈结节状，也可表现为斑块状，部分伴表面皮肤溃疡和接触性出血。逐渐增大至一定程度后停止生长，病程为数周至数月不等。除主要见于大阴唇外，有4 例发生于小阴唇，还可见于前庭大腺、阴蒂周围、后阴唇系带。半数以上病人出现腹股沟淋巴结转移。
10 病理生理
肿瘤位于表皮，侵犯真皮。黄色或红紫色肿块，表面光滑，大小1.5～9cm，质硬。切面灰白色，边界不规则，伴局灶出血、坏死。
镜检见大小一致的小圆形细胞排列呈梁状、巢状或片状，偶见菊形团结构。细胞界限不清，胞浆少，核大，圆形或卵圆形，空泡状，颗粒性染色质及多个核仁，核分裂象较多，并可见细胞凋亡。偶伴典型的鳞状上皮或腺样分化。瘤细胞呈带状或小梁状向真皮侵犯，可累及皮下脂肪组织。肿瘤间质血管丰富伴有增生的血管内皮细胞团。外阴Merkel 细胞癌常伴外阴上皮内瘤样病变VINⅢ。电镜下部分瘤细胞胞浆内含有明确界膜的致密神经内分泌颗粒紧密排列于细胞膜下，并包绕着核周的中间丝。
免疫组化检查见低分子量角蛋白(包括CK20)和神经特异性烯醇化酶(NSE)均为阳性。低分子量角蛋白除胞浆阳性外，大多表现为核周颗粒状阳性着色。嗜铬素A(CgA)、突触素和神经纤维丝蛋白也可呈阳性。Su 等(2002)发现约95%的Merkel 细胞癌为CDll7 阳性。S-100、HMB45、CD43 和白细胞共同抗原(LCA)大多阴性。最近，Su 等提出通过检测前哨淋巴结的CK20 来确定淋巴结的转移情况。在Merkel 细胞癌中，常见染色体1p36 的丢失和3p21 的杂合性缺失，Goessling 等(2002)认为该瘤的发生可能与1p36.33 上的p73 抑癌基因或3p21上的RASSF1A 基因的丢失有关，但(GilMoreno 等在1 例外阴Merkel 细胞癌中未检测到K-ras、N-ras、N-myc 基因的过度表达和p53 基因的突变。
11 诊断检查
诊断：由于外阴Merkel 细胞癌临床上很难诊断，根据临床表现、体征结合以上实验检查，在组织学诊断后，需进行影像学检查以排除继发可能。同时了解转移情况以确定肿瘤期别，包括：X 线胸片，腹部、盆腔B 超，头颅CT 扫描和ECT骨扫描等检查，还可采用奥曲肽闪烁显像和FDG-ET 等。免疫组化和超微结构观察有助于明确诊断和鉴别诊断。实验检查，在组织学诊断后，需进行影像学检查以排除继发可能。同时了解转移情况以确定肿瘤期别，包括：X 线胸片，腹部、盆腔B 超，头颅CT 扫描和ECT骨扫描等检查，还可采用奥曲肽闪烁显像和FDG-ET 等。免疫组化和超微结构观察有助于明确诊断和鉴别诊断。
实验室检查：免疫组化检查：低分子量角蛋白(包括CK20)和神经特异性烯醇化酶(NSE)均为阳性、肿瘤标志物检查、分泌物检查。
12 鉴别诊断
组织学尚需与恶性淋巴瘤、小细胞黑色素瘤、汗腺癌、神经母细胞瘤、Ewing 瘤及血管上皮样肉瘤等相鉴别。病理上由于瘤细胞形态大小一致而不成熟，因此易误诊为母细胞型淋巴瘤或转移癌，特别是来源于肺部的燕麦细胞癌，后者在瘤细胞内也含中心致密颗粒，因此需做电镜检查才能鉴别。
13 治疗方案
本病属恶性肿瘤，并可转移致死，因此应争取早期手术切除，对已复发或淋巴结转移者可扩大切除范围，多发性者需植皮。晚期病人只能采用化疗和放疗。
1.手术 对早期患者，局部广泛手术切除使切缘阴性为原则。以往建议包括周围正常组织2～3cm，基底部也要超出2cm，但Gillenwater 等(2001)经比较，发现手术切缘距肿块＞2cm、1～2cm、＜2cm 叁组患者的局部复发率和总生存率并无差异。外阴Merkel 细胞癌大多采用局部病灶广泛切除或根治性外阴切除加腹股沟淋巴结切除术，何者为佳尚待积累更多的经验。
2.放疗 体外培养的Merkel 细胞癌细胞对放疗很敏感。在头颈部Merkel细胞癌中，Eich 等(2002)发现术后给予放疗的患者的局部复发率和疾病缓解生存率均明显低于术后未行放疗者。Goessling 等也建议在术后对原发部位和受累淋巴结给予45～50Gy 剂量放疗，可能阻止局部复发。外阴Merkel 细胞癌患者中5 例术后予放疗，除1 例失访外，其余分别在术后5，6，8，12 个月死亡。
3.化疗 对于转移病灶，常用的化疗方案有长春新碱、多柔比星(阿霉素)和环磷酰胺，顺铂和依托泊苷(鬼臼乙叉苷)等。因为Merkel 细胞癌大多为＞60岁的老人，故对化疗副作用的耐受性差，尤其是外阴Merkel 细胞癌对化疗的敏感性较肺、皮肤等部位更差，4 例有远处转移的患者用化疗后效果均欠佳。
4.其他 可使用生长激素类似物如奥曲肽等，但在用药前必须检测生长激素受体情况。生物制剂干扰素和肿瘤坏死因子等也在临床试用阶段，还有ras 信号传导抑制剂和bcl-2 反义寡核苷酸等尚在实验阶段。
14 并发症
常合并毛发上皮瘤。