7 概述
食管良性肿瘤中以平滑肌瘤最多见，约占食管良性肿瘤的70%～80%。食管平滑肌瘤不论其部位、形态和大小，一般都位于食管平滑肌层之中，不侵及黏膜层。手术本身并不复杂，治疗目的是将肿瘤于食管肌层与黏膜层剥离开，摘除肿瘤，并注意保护黏膜的完整性。近年来胸腔镜外科技术用于食管疾病手术，平滑肌瘤摘除术是VATS的主要适应证之一，它以小的创伤，达到与常规开胸同样的治疗效果。某些食管平滑肌瘤经胸腔镜摘除比开胸手术具有更多的优点（图5.10.4.1-1～5.10.4.1-3）。
8 适应症
食管平滑肌瘤切除术适用于：
肿瘤直径≥2cm的胸段食管各部位单发或多发的平滑肌瘤。肿瘤的形态以圆形、卵圆形为最好，螺旋形等不规则形平滑肌瘤手术时容易损伤食管黏膜，须胸腔镜加小切口完成；巨大食管平滑肌瘤肌层萎缩、菲薄或破坏，瘤体摘除后，肌层破损范围较大无法修补，常需要做食管切除。
10 手术步骤
10.1 1.经右胸VATS食管平滑肌瘤摘除术
手术开始后麻醉改双侧肺通气为左侧肺通气，腋中线第7肋间做1.5cm切口，经切口插入套管和胸腔镜，检查胸腔内有无粘连。第2个切口选择在腋前线第3或第5肋间，第3个切口选在腋后线上，有时需要增加1～2个切口以利于观察和操作。胸腔镜光束对准后纵隔，经第2个切口置入肺牵拉钳，将右肺向前下方挤压，暴露食管床。此时经口置入纤维食管镜，协助判定肿瘤具体部位。食管镜操作者将镜前端向右转动，食管镜支撑并带动食管向右侧移动，经腋后线切口插入内镜分离钩或剪刀，纵行剪开纵隔胸膜后，在覆盖肿瘤表面肌层最薄部位分开肌层，灰白色质韧的平滑肌瘤会部分膨出（图5.10.4.1-4），继续钝性分离，直至将肿瘤剥出。如果肿瘤形态不规则或与食管黏膜有粘连，用缝线贯穿缝合肿瘤并用内镜抓钳提起缝线牵拉，能更容易地进行肿瘤与黏膜的分离，防止食管黏膜损伤（图5.10.4.1-5）；或者环周游离食管，在病变上、下端各绕一吊带，控制食管转动，然后进行肿瘤剥离（图5.10.4.1-6）。位于奇静脉后方的平滑肌瘤，先要进行奇静脉的游离，用内镜血管夹夹闭血管的两端后从中间剪断。摘除的肿瘤装在胶袋内经切口拉出。肿瘤摘除后，经食管镜检查黏膜有无破损，注水或注气证实。如果黏膜完整无损，间断缝合肌层，防止术后食管黏膜膨出或粘连。手术结束拔出食管镜后，经鼻置入胃管，术后胃肠减压。
10.2 2.经左胸VATS食管平滑肌瘤摘除术
正常人食管下段向左偏移，该部位平滑肌瘤经左胸切口暴露和操作比右胸方便。具体手术步骤同右侧，只是胸腔镜从上胸部切口置入，这样从上向下观察有利于操作。手术器械置入口应适当下移以接近病变。