7 概述
全部颞骨切除术,切除范围包括颞骨鳞部,乳突及整个岩部,主要适于癌肿在颞骨内侵犯范围较广泛,但未向颅内侵犯者。若癌肿已侵及腮腺或颅内等颞骨以外部位,应行扩大颞骨切除术(图9.3.5.1.2-1,9.3.5.1.2-2)。
8 适应症
全颞骨切除术适用于:
2.癌肿已侵犯岩尖,但未超过蝶岩缝,未合并硬脑膜、颈静脉球和颈内动脉管的破坏者。
4.颈部已有转移,但无广泛粘连固定者,可同时进行颈廓清术,癌肿侵犯周围组织和脑膜能一并去除者。
5.全身情况良好,能耐受此大手术。
10 术前准备
1.详细了解病情,病理证实为癌。
2.X线片、断层片、CT检查,有条件者应做MRI及数字血管减影造影,以明确肿瘤范围和供瘤血管情况。
12 手术步骤
12.1 1.切口
切口进路选择的原则是:手术野要足够大,便于切除颞骨及完全切除肿瘤,能保存脑神经功能,不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位,以及保证能一期愈合,不发生脑脊液漏(或能短期内停止脑脊液漏)。宜采取颞颈联合的Y形或S形切口(图9.3.5.1.2-3)。S形切口上起耳廓尖部上约5cm处做耳后大S形拐弯,下至颈部舌骨平面。
12.2 2.暴露颞区
于切口处切开皮肤及皮下组织,在颞肌表面向前翻起皮瓣;在乳突表面作一肌骨膜瓣,在该瓣内侧将外耳道完全横断,将肌骨膜瓣前翻并移入外耳道之后,封闭外耳道的内侧断端,使外耳道成为一个盲管,将整个耳廓翻向前部并用线固定。在颞线的附丽部切断颞肌,使颞肌向前上翻起,并向上悬吊固定,切断近乳突尖处的二腹肌及胸锁乳突肌。暴露腮腺,找到从茎乳孔至腮腺的远侧段面神经(图9.3.5.1.2-4)。
12.3 3.环钻和打开颅中后窝
用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部磨开4cm×4cm颞窗骨槽(近脑处用钻石钻头磨),撬开鳞骨片进入颅内,并沿颞内轴周围磨开后方乙状窦前外侧壁及颈静脉球外侧骨质,前方磨断颧弓根、咽鼓管骨部,切断下颌髁状突,磨除颈动脉管骨质,完全暴露并游离颈内动脉、乙状窦、颈静脉球,切断茎乳孔外面神经(图9.3.5.1.2-5)。
12.4 4.显露脑神经和结扎乙状窦和颈内静脉
显露第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经并加以保护。结扎乙状窦后再结扎颈内静脉,极力保护颈内动脉,颈内动脉管至岩尖与蝶骨之间要全部开放游离(图9.3.5.1.2-6)。
12.5 5.切除岩部
电凝或结扎岩上窦和岩下窦,同时分离颅中窝及颅后窝脑膜。用骨凿分离岩枕裂和岩部与邻接部位的骨壁,已暴露的颞叶及小脑脑膜用生理盐水棉片保护。用脑穿刺针从蛛网膜下隙放出脑脊液约20~30ml同时用甘露醇250~500ml快速输入使脑脱水,拉起颞叶,牵开小脑,并轻轻将岩骨后端撬起,以剥离器细心剥离岩骨下面和岩嵴的脑膜,找到内耳道口后,结扎切断内听动脉、静脉和神经。骨抓钳抓住岩骨后部,轻轻左右摇动,使岩尖骨折于蝶岩缝,将岩部整块取出(图9.3.5.1.2-7)。同时进行颈廓清术(同“次全颞骨切除术”)。
12.6 6.缝合与修补脑膜
术中应尽量保护好脑膜,不使其破损;万一破损,应取阔筋膜或颞肌筋膜修补,同时紧密缝合听神经断端处的硬脑膜。
12.7 7.术腔处理及缝合
彻底止血后,抗生素溶液冲洗术腔。用颞肌瓣及胸锁乳突肌瓣翻转填充术腔(有时也可用腹部脂肪填充术腔),分层缝合软组织及皮肤(图9.3.5.1.2-8),加压包扎。
13 术中注意要点
1.手术径路的选择 原则上应选择近路,但最好不经癌肿区,应能确定其安全边缘。应强调先打开颞骨鳞部进入颅中窝,然后进入颅后窝和颅底部,主要是不触及癌肿区。
2.显露大血管与脑神经;先暴露颈总动脉并用7号丝线穿过备扎,预防术中万一剥破颈内动脉时可控制颈总动脉或结扎。术中一定要显露颈内动脉至其内口并游离。分离乙状窦及颈静脉球部,同时结扎之,显露第Ⅶ脑神经并切断,显露第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经并加以保护。
3.切除岩骨注意点 ①硬脑膜与岩嵴紧密粘连,并贴入其内面,因脑膜紧张不易从岩骨分离。术时应放出适量脑脊液,降低颅压,便于牵开颞叶与小脑,才能顺利地分离岩嵴处脑膜,并结扎和切断内听动脉、静脉和前庭蜗神经;②撬开颈内动脉管时先用钻石钻磨薄动脉管壁后,细心用剥离器去除薄骨板至其内口,使动脉完全游离,并加以保护。