2 基本信息
《强直性脊柱炎后凸畸形临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年4月7日《卫生部办公厅关于印发肱骨干骨折等骨科17个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕54号)印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发肱骨干骨折等骨科17个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕54号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)中有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部组织有关专家研究制定了肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺桡骨干骨折、股骨髁骨折、髌骨骨折、胫腓骨干骨折、股骨下端骨肉瘤、青少年特发性脊柱侧凸、退变性腰椎管狭窄症、强直性脊柱炎后凸畸形、胸椎管狭窄症、股骨头坏死、髋关节发育不良、髋关节骨关节炎、膝内翻、膝关节骨关节炎等骨科17个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
请从卫生部网站下载骨科17个病种临床路径。
联系人:卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话:010-68792840、68792097
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一一年四月七日
4 临床路径全文
4.1 一、强直性脊柱炎后凸畸形手术治疗标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.04-81.08)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
2.体格检查:脊柱后凸畸形,正常腰前凸消失,胸廓活动度降低,腰椎活动度降低,可能合并神经损害的体征,可能合并髋、膝关节强直。
3.辅助检查:全脊柱正侧位片,必要时行CT或MRI检查及相关实验室检查。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗常规-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
2.手术治疗指征:脊柱后凸,患者要求矫形,伴有神经功能损害者;ESR小于30mm/h。
3.无手术禁忌证。
4.手术方案:截骨+内固定+植骨融合。截骨方式主要包括Smith-Peterson和经椎弓根椎体截骨术。
4.1.4 (四)标准住院日为≤16天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M40.1强直性脊柱炎后凸畸形疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)0-3天。
1.必需的检查项目:
(2)凝血功能检查、肝功能、肾功能、电解质检查、感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);
(3)ESR、CRP、HLA-B27、ASO;
2.根据患者病情可选择的检查项目:全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。
2.术前30分钟预防性用抗菌药物;手术超过3小时加用1次抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院第1-4天。
2.手术方式:脊柱后路截骨矫形+内固定+植骨融合;必要时行椎体间融合。
3.手术内植物:可根据病人具体情况选用椎弓根螺钉、连接棒、横连结、椎间融合器等。
4.术中用药:麻醉用药、抗菌药;必要时使用止血药、激素(甲强龙、地塞米松)。
5.根据术中情况决定是否使用自体血回输。
7.输血:视术中具体情况而定。
4.1.9 (九)术后住院恢复8-12天。
3.术后用药:
(1)抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松;
(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》(《中华骨科杂志》.2008年1月.28卷.1期);
4.术后支具,保护性下地活动。
4.1.10 (十)出院标准。
1.切口:愈合好,无感染征象,或可在门诊处理的未完全愈合切口。
2.没有需要住院处理的并发症和合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.合并症:本病可能合并其他疾病,如患者术前心肺功能障碍,导致术前检查及准备时间延长。
2.本病因畸形程度不同及发病年龄差异,可能需要分期、分部位手术治疗。
4.内植物选择:根据矫形方法选用不同内植物。
5.植骨融合选择:根据术中情况选用不同植骨材料及方法。
4.2 二、强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单
适用对象:第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形(ICD-10:M40.1)
行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3:81.04-81.08)
患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤16天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(术前日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 确定诊断和手术方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前检查项目 □ 请相关科室会诊 | □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书 □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 临时医嘱: □ ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27 □ 感染性疾病筛查 | 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱: □ 根据会诊科室要求安排检查和化验 □ 镇痛等对症处理 □ 呼吸功能锻炼 | 长期医嘱:同前 临时医嘱: □ 术前医嘱: □ 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包术中用 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时术中带激素 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 观察心肺功能、劳动耐力 | □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 指导呼吸功能锻炼 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第1-4天 (手术日) | 住院第5天 (术后第1日) | 住院第6天 (术后第2日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相应处理,观察下肢运动、感觉 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病程记录 □ 观察下肢运动、感觉 | □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 指导患者坐起(根据病情) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 轴线翻身 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术 □ 心电监护、吸氧(根据病情需要) □ 补液 □ 胃粘膜保护剂(必要时) □ 止吐、止痛等对症处理(必要时) □ 急查血常规 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 轴线翻身 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 镇痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 轴线翻身 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规(必要时) □ 拔尿管(根据病情) □ 止痛等对症处理 |
主要护理工作 | □ 术后心理与生活护理 | □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导正确的翻身及坐起方法 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第7天 (术后第3日) | 住院第8天 (术后第4日) | 住院第9-16天 (术后第5-12日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 定做术后支具(必要时) | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药(必要时) □ 指导正确使用支具 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,确定畸形矫正情况,明确是否出院 □ 出院前复查ESR、CRP □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物:如体温正常,伤情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 换药(必要时) □ 止痛等对症处理 | 长期医嘱: □ 骨科术后护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物:如体温正常,伤情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱: □ 补液(必要时) □ 换药(必要时) □ 止痛等对症处理 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约伤口换药及必要时拆线时间) □ 3个月后门诊复查 □ 不适随诊 □ 继续强直性脊柱炎治疗 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |