5 疾病分类
呼吸内科
6 疾病概述
呼吸道误吸各种物质均可引起不同程度的损伤，其临床表现从轻微的上气道刺激症状到严重的非心源性肺水肿，甚至可引起死亡。 由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一。一次吸入大量胃液，病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺水肿和泡沫样血痰，可有严重的低氧血症，但严重低血压和高碳酸血症少见。可逐渐出现大量脓性痰。在危重病人，误吸可引起支气管肺炎或阻塞性坏死性肺炎，后者可导致肺脓肿或脓胸。
7 疾病描述
呼吸道误吸各种物质均可引起不同程度的损伤，其临床表现从轻微的上气道刺激症状到严重的非心源性肺水肿，甚至可引起死亡。部分吸入物除了引起肺部病变外，尚可导致其他器官的功能障碍，引起全身性疾病。根据吸入物的不同，呼吸道吸入性损伤大致可分为四类：①化学性肺炎：胃酸，油类，脂类，碳氢化合物，胎粪，毒气，烟雾；②细菌性感染：口咽部分泌物，呕吐物、来自对侧肺的脓性分泌物；③惰性物质：固体颗粒，液体；④呼吸道烧灼伤：高温气体等。病理情况下将呕吐物误吸入呼吸道，可危及生命或导致慢性呼吸功能不全，常发生在神志不清和吞咽反射异常的患者，如过量服用中枢抑制药物、酒精过量、卒中或颅脑外伤等。吸入物的容积和酸度的不同，可导致叁种不同的综合征。短期内吸入大量的胃液可在1h 内产生急性呼吸窘迫(Mendelson 综合征)；但最常见的是吸入少许呕吐物，所引起的病变更为隐匿，主要表现为发热、肺部出现湿啰音和脓性痰；吸入较多的中性液体或颗粒状物质可致下气道机械性阻塞。危重病人误吸后预后差。
8 症状体征
由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一。一次吸入大量胃液，病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺水肿和泡沫样血痰，可有严重的低氧血症，但严重低血压和高碳酸血症少见。可逐渐出现大量脓性痰。在危重病人，误吸可引起支气管肺炎或阻塞性坏死性肺炎，后者可导致肺脓肿或脓胸。吸入少量呕吐物不易察觉，导致隐匿发病和不明原因的肺部浸润。一次吸入大量食物残渣，可阻塞喉部和气管，如不及时去除，可致失声、发绀、神志丧失或死亡；呕吐物常阻塞下叶支气管，右侧比左侧多见，引起完全或部分性肺不张。吸入细小食物残渣或高营养液临床表现与上述近似，但低血压或休克少见，而高碳酸血症更为常见。如气管或主支气管部分阻塞，在吸气和呼气相均可出现喘鸣；如异物在气管下段，则以呼气相喘鸣为主；如位于主支气管，则主要表现为咳嗽和单侧喘鸣。食物残渣长期滞留常继发感染。多出现于误吸后2～10 天，大部分在3～5 天，通常为厌氧菌引起。部分病人可发展为支气管扩张。预后不良因素：休克、呕吐物pH 值＜1.75、最初胸片示累及两叶肺或两叶以上、ARDS 或继发感染。胸片异常改变有进展，尤其在误吸发生3 天后或症状改善一段时间后，提示可能发生细菌性肺炎、ARDS 或肺栓塞。
9 疾病病因
进食、饮水或呕吐时突然出现咳嗽、气急、神志改变、气急和发绀；痰有臭味；全身情况恶化；发热。多见于下列情况：
1.全身情况较差的慢性消耗性疾病病人，尤其是长期卧床者，如癌症、尿毒症患者。
2.经口咽部气管插管或气管切开的病人，因气囊过度扩张而吞咽困难或在术后插有鼻胃管的病人。
3.神志不清的患者，如全麻、癫痫发作、心肺复苏、电痉挛治疗、创伤、酒精中毒和脑血管意外，因各种原因进行洗胃而动作粗暴、盲目洗胃等。亦有吸食海洛因者毒瘾发作时吸入胃内容物和消化道钡餐透视时发生钡剂误吸的报道。
10 病理生理
呕吐物误吸入气道，胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛，接着发生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围的炎症细胞浸润，进入肺泡的胃液迅速向周围肺组织扩散，肺泡上皮细胞破坏、变性并累及毛细血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛细血管壁破坏，形成间质性肺水肿等病变。
11 诊断检查
1.原有一至两种以上基础疾病，以脑血管疾病为多见，常有意识障碍或假性延髓性麻痹，饮水或进食时有呛咳现象，痰内混有食物残渣。
2.反复肺炎发作史，突然发生呼吸困难、咳脓痰、高热、精神不振、白细胞增高、肺部有干湿啰音，胸片有双侧或右肺不规则片状边缘模糊阴影。
实验室检查：
1.外周血检查可有白细胞增高，中性粒细胞比值增加。如病情较重、全身情况差或为革兰阴性杆菌感染，白细胞总数可正常甚至低于正常。
2.细菌学检查 常规痰细菌培养非常重要。呼吸道分泌物的细菌培养应重视半定量培养。
其他辅助检查：
呕吐物吸入的X 线胸片改变无特异性。早期胸片可正常，24～36h 后发展成弥漫性或局限性浸润，单侧或双侧均可见。常累及双侧肺脏，以右肺为主，尤其是右下肺叶。胸片病变范围并非始终与临床表现或预后相关。约7～10 天大部吸收消散。胸片改变改善后又复加重提示细菌性肺炎、ARDS 或肺栓塞。几乎所有吸入食物残渣的病人均有一定程度的肺不张。如反复吸入，数月或数年的系列胸片显示受累肺段不一致。极少数病人在整个治疗期间胸片均清晰；X 线检查不易发现蔬菜和糖果类物质，但易于发现骨头残渣。胸部CT 检查对于疑难病人有助于发现异物。
12 鉴别诊断
老年人反复发作的肺炎，应排除误吸呕吐物的可能，尤其在危重症患者。确诊往往需在气管吸出物内发现胃内容物，但该标准易漏诊吸入量较少的病人。误吸后感染确定常较困难，因为误吸胃液所致的化学性肺炎亦可引起发热、白细胞增多、脓痰和胸片浸润影等。咳出的阳性痰标本可被口咽部细菌污染或仅表示细菌寄殖而非感染。需要通过细菌定量培养以明确诊断。
13 治疗方案
吸入呕吐物后的主要治疗措施包括保持气道通畅、维持足够的组织氧合，具体措施应针对吸入物的性质和吸入量而定，所有病人均需吸氧，并积极治疗原发病、进行适当的补液治疗、注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。
1.吸入呕吐物后的急诊处理 发生误吸后，须积极处理气道阻塞和低氧血症。如误吸刚发生，立即将病人采取头低侧卧位，促使吸入物排出。虽然胃酸可在数秒内遍布于全肺，但早期口咽部和气管内抽吸有助于减少吸入量和吸出一些较小的颗粒状物质，并有助于确诊。迅速发生的严重发绀、气急提示有明显的上呼吸道阻塞。
2.机械通气 呕吐物吸入引起的主要病理生理改变为低氧血症，须进行氧疗。如FiO2大于0.5 或更高方能维持PaO2在8.0kPa 以上，则需进行机械通气。通常采用呼气末正压通气 (PEEP)或持续气道内正压通气(CPAP)治疗。亦可使用压力支持通气降低吸气功。如误吸主要发生在一侧肺，可采用分侧肺通气以改善全肺气体交换。严重吸入性肺炎常伴有低血容量而加剧PEEP 或CPAP 所致的心输出量降低，可通过补液纠正，最好插入Swan-Ganz 导管以监测肺动脉压、肺楔压和心输出量，作为补液和PEEP 水平调节的观察指标(尤其在PEEP＞15cmH20 时)。
3.监护 在严重肺部疾病患者误吸后的初始阶段，病情可能相对稳定，医师切不可松警惕，应密切观察数小时。常规监护包括呼吸频率、血压、脉率、尿量和体温。定期检测动脉血气并计算P(A-a)O2。尽管X 线胸片在最初数小时可能正常。但胸片检查须常规进行。定期进行深部呼吸道分泌物的细菌革兰染色和培养(每24～48h 1 次)。
4.取出气管异物 4～5 岁以下的儿童患者常采用硬质支气管镜，而纤维支气管镜主要用于成人和大龄儿童。纤维支气管镜比硬质支气管镜常用，多用于取出外周支气管内的异物，以及正在进行机械通气和颈部、上颌面损伤的患者。固体异物可用气管钳或钢丝篮取出，但该方法很难取出蔬菜类物质，在此情况下推荐使用Fogarty 气管导管。取出异物后数小时可发生非心源性肺水肿，一旦发生，应给予吸氧和(或)暂时的机械通气。如发生喉头水肿，可给予皮质激素治疗，必要时可行气管切开。如异物取出后仍有久治不愈的肺炎，可能仍有异物残留肺内，常见的有蔬菜、果核碎片等，可再次进行支气管镜检查。部分患者可能发生异物嵌塞，无法用支气管镜取出，必要时采取开胸术取异物，否则可发生持续的症状或慢性气道阻塞，后者可引起严重的后果，如支气管狭窄或肺不张。
5.抗生素 不主张预防性使用抗生素，仅在有感染征象或进行诊断性操作后方使用抗生素。未使用抗生素时应密切注意感染征象。根据临床表现、痰涂片革兰染色和细菌培养结果选择使用抗生素。院外获得性吸入性肺炎，致病菌常为患者的口咽部菌丛。经验性抗菌治疗须覆盖厌氧菌和链球菌。青霉素为首选。早期可每4～6h 静脉滴入100 万U；对于无合并症的病人，较小剂量即可获得满意效果。有严重的化脓性合并症如脓胸时，可持续应用大剂量青霉素(每4～6 小时300 万～400 万U)，需连续用药2～4 个月，治疗应个体化直到胸片消散或仅有小片稳定的浸润性阴影存在。4～6 周后如阴影仍未完全吸收消散或X 线胸片上有空腔存在并非手术指征，继续抗菌治疗大部分病人可获得良好的疗效。咳脓性臭痰加用甲硝唑0.6～1.2g，分3 次口服，严重感染者可用量1.0～1.5 g/d，分2～3 次静脉滴注。对青霉素不敏感可能是由于脆弱拟杆菌所致。克林霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌感染作用强大，0.6～1.8g/d，分3～4 次口服，或0.6～1.2g/d，肌内注射或静脉滴注，严重感染可增量至1.2～2.4 g/d，分2～3 次给药；静脉给药速度不宜过快，每0.6g林霉素至少加100ml 液体稀释，至少20min 滴完。头孢西丁抗菌谱广，对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)和需氧菌均有较强活性，用量4～6 g/d，严重者增至8～10g/d，分2～3 次静脉注射或静脉滴注。
院内获得性吸入性肺炎主要涉及需氧的革兰阴性杆菌或金黄色葡萄球菌以及厌氧菌。经验性抗菌治疗包括耐β-内酰胺酶的青霉素、头孢菌素类或克林霉素(氯林可霉素)与氨基糖苷类联合使用。氟喹诺酮类抗菌活性亦强，亚胺培南抗菌谱广，活性极强，对脆弱类杆菌作用最强，在严重感染时可选用。免疫功能受损的病人，应及时给予有效的抗生素治疗。经验性抗菌治疗应覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌。如患者在进行化疗，抗菌谱应包括金黄色葡萄球菌，因为细胞毒药物增加金葡菌的口腔寄殖。常用的抗菌药物包括氨基糖苷类、亚胺培南、替卡西林/克拉维酸钾(替卡西林/克拉维酸)及第二代头孢菌素。近年的研究表明：免疫受损的病人可采用一种广谱抗生素治疗细菌性肺炎，但在假单胞菌属细菌感染时，由于该菌存在早期耐药，有必要加用氨基糖苷类药物。第叁代头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢噻甲羧肟等对大多数革兰阴性杆菌有效。呕吐物吸入性肺炎可发展为肺脓肿或脓胸。肺脓肿需要较长的抗菌治疗，如抗菌治疗未成功，应采用经皮肺脓肿抽吸术或肺叶切除术。脓胸需经闭式引流管或开胸进行引流。
14 并发症
并发症参见吸入性肺炎。
15 预后及预防
预后：危重病人误吸后预后差。
预防：误吸呕吐物可使病情加重，预防极其重要。除密切观察外，预防措施包括采取适当体位防止胃内容物误吸和加强气道管理。
1.体位 易发生误吸的病人应保持一定的头低位、侧卧位或半俯卧位。在急诊气管插管过程中，气道管理非常重要。清醒或轻微神志模糊病人，可采用头部稍高的体位并压迫环状软骨以减少误吸的危险。如无禁忌证，通过胃肠进食的病人应保持头高位 (30°～45°)。
2.防止误吸胃内容物的措施
(1)围术期禁食：其目的是减少麻醉时误吸。通常需术前禁食6～8h。近来有学者指出：术前2h 进食流质饮食(儿童患者，10ml/kg)不会增加误吸的危险性，并具有提高胃液pH 值和促进胃排空的功效。在诱导麻醉前6h 禁食固体食物，2～3h 前进流质饮食，可避免吸入性肺炎。
(2)插入胃管和气管内插管：危重病人胃排空减慢，通常禁食6～8h 显然不够。最佳的预防方法是全麻诱导前神志清醒时进行气管内插管。采用高容低压气囊气管内插管保护气道，可防止胃误吸。相反，气管切开插管的保护作用较小，甚至有增加误吸的可能。插入经鼻胃管能减轻胃潴留，但插入胃管确实可增加误吸的危险。应经常检查胃管的位置和通畅与否，喂食的速度应仔细调整与胃排空速度相适应。
(3)制酸剂、H2 受体拮抗药和其他药物的使用：误吸引起的损伤与吸入物的酸度有关，可采用多种方法降低胃内容物的酸度。非颗粒性制酸剂(如枸橼酸钠)对肺脏的刺激小， 可减轻酸吸入引起的损伤， 尤其与邻茴香酰胺(metoclopramide，胃复安)合用时。15m1 的0.3mol/L 枸橼酸钠在大部分病人可提高胃液pH 值到3.0 以上，但亦有人发现30ml 的0.3mo1/L 枸橼酸钠方有效。H2 受体拮抗药可减轻误吸引起的肺损伤。术前使用西咪替丁可有效预防误吸。推荐每6 小时服用300mg，手术前夜口服300mg，诱导麻醉前1～3h 再肌内注射300mg。雷尼替丁150mg，2 次/d 术前服用也有类似作用；术前4h 口服雷尼替丁300mg，比术前2h 口服效果更佳。诱导麻醉前70min 静注西咪替丁400mg或雷尼替丁150mg 可降低在急诊手术时酸吸入的危险性。静脉应用雷尼替丁并同时口服枸橼酸钠在急诊剖宫产术时可有效预防酸吸入。而静脉应用奥美拉唑40mg提高胃液pH 值比雷尼替丁明显。邻茴香酰胺术前使用可加速胃排空、增加食管下端括约肌张力以减轻误吸的发生。餐前30min 和睡前口服10mg 可预防食管反流，亦可静脉使用10～20mg。邻茴香酰胺术前与制酸剂或H2 受体拮抗药联合使用可有效地增加胃液pH 值，减少胃液分泌量。但该药在危重病人预防性使用的价值并不十分肯定。具有类似作用的药物还有卡巴胆碱(25mg，3～4 次/d)。进行机械通气的病人在脱机过程或使用间歇指令通气(IMV)时，平均气道压减少，发生误吸的危险增加。在此阶段，保持稍高的气囊内压(10～15mmHg)可有效地预防误吸而无明显的气道黏膜损伤。对聚集在气囊上方的分泌物，应定期抽吸，尤其在气囊放气前更应注意。