5 适应症
1.母亲患重度妊高征,心脏病代偿功能Ⅲ级或Ⅸ级,高龄初产,胎儿珍贵。
(1)头盆不称:骨盆显著狭小或畸形;相对性头盆不称者,经过充分试产即有效的子宫收缩8~10h,破膜后4~6h胎头仍未入盆者。
(2)软产道异常:瘢痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者;宫颈水肿不易扩张者;先天性发育异常。
3.因胎位不正如横位、高直后位、不全臀位、巨大胎儿有明显的头盆不称、胎儿宫内窘迫或胎儿畸形而不能从阴道分娩者。
4.脐带脱垂而胎心尚好。
6.原发或继发宫缩乏力而滞产,或宫缩过强形成病理性收缩环,或有先兆子宫破裂者。
7.多次多种方法引产失败。
8 方法
8.1 1.麻醉
(2)产妇并发有先兆子痫、心脏病、癫痫、精神病等,宜采用连续硬膜外麻醉以减少刺激。
8.2 2.分类及其适用范围
(1)子宫下段剖宫产术:为目前临床上最常用的剖宫产术,切口在子宫下段,术时出血少,也便于止血;子宫切口因有膀胱腹膜反折覆盖,伤口愈合较好,瘢痕组织少,术后与大网膜、肠管的粘连或腹膜炎较少见;术后切口愈合好,再次分娩时子宫破裂率较低,故该术式已成为目前临床上常规剖宫产术的方法。有两种即纵切口及横切口,目前多选用下段横切口术。
(2)子宫体部剖宫产术(又称古典式剖宫产术):切口在子宫体部,为直切口,操作简单,无损伤子宫动静脉危险。但术中出血多、术后伤口愈合较差;切口易与大网膜、肠管、腹壁粘连,术后肠胀气、肠麻痹也较易发生;再次分娩时较易发生子宫破裂,故多已被子宫下段剖宫产所代替。其适应证仅用于子宫下段前壁前置胎盘、下段窄或形成不好或第二次剖宫产粘连严重者。
(3)腹膜外剖宫产术:不打开腹膜,故术后反应小,一般只用于疑有宫腔感染的病例。因其操作较复杂,费时亦长,有胎儿窘迫存在或胎儿巨大者、技术操作不熟练者不适用。
8.3 3.操作方法及程序
(1)子宫下段剖宫产:
①消毒步骤同一般腹部手术。
②腹壁切口可采用下腹纵切口、下腹横切口,包括Pfannenstiel与Joel-Cohen切口。进入腹腔后,洗手探查子宫旋转、下段形成及胎先露高低。
③在子宫上下段膀胱反折腹膜交界处下2~3cm弧形剪开腹膜反折,剪至11~12cm。用弯止血钳提起下缘,用手指钝性分离膀胱与子宫壁之间疏松组织。暴露子宫肌壁6~8cm。
④横行切开子宫下段肌壁约3cm,用手指向两侧撕开子宫下段肌层宽约10cm后破膜,羊水吸出后,术者右手从胎头下方进入宫腔,将胎头慢慢托出子宫切口,助手同时压宫底协助娩出胎头。胎头高浮娩出困难者可产钳协助娩出胎头。胎头过低出头有困难时,台下助手戴消毒无菌手套,由阴道向上推胎头助娩。胎头娩出后立即挤出新生儿口鼻黏液。若为臀位,则牵一足或双足,按臀牵引方式娩出胎儿。单臀则不必牵双足,同头位娩出法娩出胎臀,或牵引胎儿腹股沟,以臀助产方式娩出胎儿。
⑥胎儿娩出后,术者再次清理呼吸道,断脐后交台下。用卵圆钳夹住子宫切口的血窦。
⑧干纱布擦宫腔,用1号肠线连续全层缝合子宫肌层,注意两边对称。注意子宫收缩情况。
⑨检查子宫切口无延裂,缝合处无出血后,可不缝合膀胱腹膜反折。
⑩洗手探查双附件有无异常。
?按不同腹壁切口缝合。
(2)古典式剖宫产:
②切开子宫:将子宫扶正后,于子宫前壁正中做一纵切口,长4~5cm,两鼠齿钳夹住两切口缘止血,用绷带剪刀上、下延长切口至10~12cm。
③娩出胎儿:刺破胎膜,吸羊水,术者右手入宫腔,一般牵引胎足以臀位方式娩出胎儿,清理呼吸道、断脐后交台下。
④娩出胎盘:宫体注射宫缩剂,娩出胎盘,擦宫腔同子宫下段剖宫产。
⑤缝合子宫:胎盘娩出后用卵圆钳夹持子宫切口缘以止血,1号肠线分3层缝合,第1层为肌层内1/2连续锁扣或间断缝合,不穿透子宫内膜层。第2层为肌层外1/2,即浆膜浅肌层间断缝合。第3层连续包埋缝合子宫浆膜层。
⑥清理腹腔、关闭腹腔同子宫下段剖宫产术。
(6)腹膜外剖宫产:
③于近膀胱顶部下2~3cm处切开膀胱前筋膜,切口横贯膀胱底部,深达筋膜与膀胱肌层间隙,用钝性或锐性分离膀胱肌层与周围筋膜。此时膀胱即突出于切口。
④将膀胱前筋膜分离后,可达膀胱左侧角或左侧壁,用手指做钝性分离即可,发现附着于膀胱顶部的子宫膀胱反折腹膜。以鼠齿钳提起反折腹膜,用左手向下轻压膀胱,可见腹膜附着膀胱的间隙。然后,由此向内,以钝性或锐性剥离将膀胱顶与腹膜分离。分离时,如遇较牢固的结缔组织应予切断结扎。