颈根治性清扫术

手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 概述

喉癌喉咽癌发生淋巴结转移。施行喉原发癌手术时,应考虑颈清扫术颈清扫术已成为外科治疗喉及喉咽癌不可缺少的治疗手段(图9.8.2.1-0-1~9.8.2.1-0-2)。

1906年Crile首先倡用颈淋巴结根治切除术(radical neck dissection),国内又称颈清扫术颈廓清术,颈清除术。至今通过不断地改进完善,目前逐渐趋向于既彻底切除肿瘤,又同时保留颈部功能。依照颈淋巴结分区的新概念,由全颈淋巴结连同相邻组织肌肉神经血管)整块切除(根治性颈清扫术)→全颈淋巴结切除、邻近组织保留、功能保留(改良性或功能性颈清扫术)→颈部引流区淋巴结切除(选择性颈清扫术)→前哨淋巴结检测。整个进展过程,使颈清扫术更加科学合理。

根据颈淋巴结解剖,为便于临床应用,1991年美国耳鼻咽喉科头颈外科学会将颈部淋巴结分区,提出颈清扫术分类法。对颈淋巴结群的描述,采用的是Sloan-Kettering Memorial Group提出Level法。

LevelⅠ(Ⅰ区)-颏下和颌下淋巴结群。

LevelⅡ(Ⅱ区)-颈内静脉淋巴结上群,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌前侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。

LevelⅢ(Ⅲ区)-颈内静脉淋巴结中群,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与LevelⅡ同。

LevelⅣ(Ⅳ区)-颈内静脉淋巴结下群,从锁骨上到肩胛舌骨肌,前后界与LevelⅡ同。

LevelⅤ(Ⅴ区)-颈后三角淋巴结群,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨

LevelⅥ(Ⅵ区)-颈前隙淋巴结群,两侧为颈动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结气管周围淋巴结甲状腺周围淋巴结

2 淋巴结清扫术的分类

淋巴结清扫术按不同的内容分类

2.1 按手术适应证划分

(1)选择性颈清扫术(elective neck dissection):指颈部N0的患者,根据原发肿瘤肿瘤部位、T分类、病理分化程度、过去治疗等)情况判断,有淋巴结转移的可能性,由医师选择颈清扫术。目前对颈部N0是否行颈清扫术,各家主张不一。

(2)治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection):适于颈部淋巴结阳性(N1~N3)者。

2.2 按手术切除组织划分

(1)根治性颈清扫术(radical neck dissection):是颈清扫术的基本术式,清除同侧颈部全部淋巴结群及其相邻的组织胸锁乳突肌肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉副神经、颈丛神经等)。

(2)改良性颈清扫术(modified neck dissection)又称功能性颈清扫术(functional neck dissection)全颈淋巴结清除,相邻组织保留(胸锁乳突肌、颈内静脉副神经)适于颈部N1以下的手术。

2.3 按手术切除的区域划分

(1)全颈清扫术(radical neck dissection)清扫Ⅰ~Ⅴ区。

(2)分区颈清扫术或选择性颈清扫术(selective neck dissection):指颈淋巴结引流区的一个或数个淋巴结群的颈清扫术。又分五个亚型:肩胛舌骨肌上清扫术(Ⅰ~Ⅲ区,supraomohyoid ND);上颈清扫术(Ⅱ区);侧颈清扫术(Ⅰ~Ⅳ区lateral ND);颈后侧清扫术(Ⅱ~Ⅴ区,posteralateral ND);颈前隙清扫术(anterior compartment ND)。

前哨淋巴结检测,是保留功能颈清扫术的又一进展,具体做法是术前在肿瘤周围注射核素染料检查第一站引流淋巴结淋巴结清扫与否,视前哨淋巴结有无转移而定。

目前对颈部N0或部分N1患者,已较少应用经典式根治性颈清扫术,而以改良性颈清扫术或分区性颈清扫术

3 手术名称

根治性颈清扫术

5 英文名

radical neck dissection

6 分类

耳鼻喉科/头颈手术/头颈部肿瘤手术

7 ICD编码

40.4001

8 相关解剖

颈部解剖较为复杂,有颈浅、颈深筋膜包被,并有许多肌肉神经血管分布,具有多种生理功能。颈侧部上方为下颌骨下缘及从下颌角至乳突尖的连线。前方为颈前中线。后方为斜方肌前缘。下方至锁骨上缘。胸锁乳突肌自后上至前下走向,将颈侧分为不同的解剖区,胸锁乳突肌前方称为颈前三角,后方称为颈后三角(图9.8.2.1-0-3~9.8.2.1-0-5)。

颈后三角由肩胛舌骨肌下腹分为上方的枕三角和下方的肩锁三角。①枕三角:后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为肩胛舌骨肌下腹。②锁骨上三角;又称肩锁三角,上界为肩胛舌骨肌下腹,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨中1/3。

颈后三角内含颈深筋膜的浅层,头夹肌、肩胛提肌,前、中、后斜角肌。前述肌肉的浅面有颈神经丛,其皮支有枕小神经、耳大神经、颈皮神经锁骨神经集中在胸锁乳突肌缘中点穿出。副神经外支分布胸锁乳突肌斜方肌,还有肩胛神经肩胛神经、胸长神经,颈横动脉锁骨动脉淋巴结有枕淋巴结、耳后淋巴结副神经淋巴结链、锁骨淋巴结肩胛淋巴结(图9.8.2.1-0-6,9.8.2.1-0-7)。

颈前三角上界是下颌骨下缘和下颌角至乳突尖的连线,前界是颈前正中线,后界是胸锁乳突肌前缘。它由二腹肌和肩胛舌骨肌上腹分成肌三角、颈动脉三角、颌下三角(二腹肌三角)及颏下三角。①颌下三角:由下颌骨下缘及二腹肌的前后腹之间构成,其深部有颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌。前部有颌下腺及颌外动脉,后部有腮腺下极,内侧有颈外动脉、耳后动脉、颞浅动脉及颌内动脉、颈内静脉迷走神经、颌下淋巴结、颌中淋巴结、颈外脉淋巴结、颈动脉淋巴结、颈动静脉淋巴结。②颏下三角或称舌骨上三角;由双侧二腹肌的前腹和舌骨上方构成。位于颈前中线上方。底部有下颌舌骨肌和颏舌骨肌,颏下淋巴结位于其间。③肌三角或颈下三角:由肩胛舌骨肌上腹前缘、胸锁乳突肌下部前缘的前方和颈前中线构成。其底部有胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,内有颈前淋巴结、甲状舌骨淋巴结气管淋巴结气管淋巴结、喉返神经淋巴结。④颈动脉三角:上界为二腹肌后腹,后界为胸锁乳突肌上部,前界为肩胛舌骨肌,基底由咽中缩肌、咽下缩肌及甲状舌骨肌构成。颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、外两支,颈内静脉迷走神经舌下神经副神经皆在其间。还有沿颈内静脉的颈深淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈动脉淋巴结肩胛舌骨淋巴结(图9.8.2.1-0-8,9.8.2.1-0-9)。

喉癌转移颈清扫术的范围,主要是清扫颈外侧部的淋巴结,而对颈部其他淋巴结群诸如枕淋巴结、乳突淋巴结、面淋巴结、颏下淋巴结往往不予清扫,故仅介绍有关的淋巴结群(图9.8.2.1-0-10~9.8.2.1-0-12):①颈外静脉淋巴结群,沿颈外静脉走向排列,上部的淋巴结胸锁乳突肌前缘与腮腺后缘之间。下部的淋巴结则位于胸锁乳突肌的浅面,较小,约1~5个(图9.8.2.1-0-13)。②颈外侧深淋巴结群,又称颈深淋巴结群,分为内侧群和外侧群。内侧群沿颈内静脉排列,称为颈内静脉淋巴结;外侧群沿副神经及颈横动脉分布,称为副神经淋巴结及颈横淋巴结。颈内静脉淋巴结沿颈内静脉周围分布,上自乳突尖部,下至颈根部,以肩胛舌骨肌与颈内静脉相交处为界,分为上、下两群,上群称为颈深上淋巴结,下群称为颈深下淋巴结。颈深上淋巴结,上自乳突尖,下达肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处有6~22个。临床上常以颈外动脉各分支起点的高度来区分颈内静脉淋巴结上群。其中位于面总静脉、颈内静脉和二腹肌后腹之间的数个淋巴结,称为颈静脉二腹肌淋巴结;在肩胛舌骨肌中间腱与颈内静脉交叉处附近的一个较大淋巴结,称为颈静脉肩胛舌骨淋巴结。颈内静脉淋巴结上群直接或间接收纳头颈部的淋巴管,它可直接收纳舌、鼻、咽、喉、甲状腺侧叶、气管颈段和食管颈段的淋巴结。其输入淋巴管注入下群,或直接流入颈淋巴干;因此当患喉或喉咽癌病人行颈清扫术时,首先应该注意上群有无转移。颈深下淋巴结是上群向下延续的部分,在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处的下方,沿颈内静脉排列,有2~12个淋巴结,大部分被胸锁乳突肌遮盖,接受颈前、颈外侧浅淋巴结、颈深上淋巴结副神经淋巴结以及颈横淋巴结的输出淋巴管。其输出淋巴管组成颈淋巴干,右侧颈淋巴干注入右淋巴导管,左侧的注入胸导管副神经淋巴结位于肩胛舌骨肌下腹的上缘、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘之间的三角形区(枕三角)内,多沿副神经排列,故称副神经淋巴结,有2~13个淋巴结。行颈清扫术时,如保留副神经注意游离此淋巴结群时勿损伤副神经。颈横淋巴结胸锁乳突肌后缘,肩胛舌骨肌下腹的下缘和锁骨上缘间的三角形区(锁骨上三角)内,沿颈横动、静脉分布,也称为锁骨淋巴结,有1~8个。收纳副神经淋巴结锁骨淋巴结的输出淋巴液

9 适应

1.头颈部原发癌已确诊,颈淋巴结阳性者。

2.原发肿瘤难以查明,颈淋巴结肿大,并经病理证实为阳性者。

3.原发肿瘤已行放疗控制和手术切除后颈淋巴结阳性者。

4.晚期头颈癌,虽然颈淋巴结阴性,但高度怀疑颈转移者。

5.颈淋巴结阳性,经B超和CT扫描证实已侵犯颈动脉者,可结扎切除颈动脉或用人造血管移植者(图9.8.2.1-1,9.8.2.1-2)。

10 禁忌症

1.原发肿瘤未能控制或已无法手术治疗。

2.已有远隔转移癌。

3.颈部转移范围大,如侵犯颅底、纵隔、椎前筋膜颈椎、皮下广泛转移等,已无彻底切除可能者

4.全身状况不良者,包括患心、肺、肝、肾等功能不良,高血压糖尿病血液系统疾病等。

11 术前准备

1.全身检查与一般大手术相同。

2.颈部检查,包括颈部触诊测量淋巴结直径大小B超检查确定淋巴结与颈部大血管的关系,CT扫描观察颈部大血管、椎前、颅底有无侵犯转移

3.检查原发肿瘤并对其范围、程度做出估价。

4.必要时施行颈动脉造影术,以确定动脉肿瘤侵犯的程度。

5.颈部备皮上自乳突、面颊部,下达上胸部。

12 麻醉体位

常采用经口气管内插管或气管切开插管全身麻醉体位呈平卧位,垫肩,颈部充分后仰,头转向非手术侧,充分暴露术侧。

13 手术步骤

13.1 切口

首先选择能充分暴露,便于切除肿瘤,切开的皮瓣不发生坏死,并避开颈动脉,减少手术后瘢痕,具有美容效果的切口。单侧颈清扫术常采用L形切口,上起自乳突尖,沿胸锁乳突肌后缘,下行至环状软骨平面斜向中线(图9.8.2.1-3),或采用双叉形切口(图9.8.2.1-4),或应用T形切口,从乳突尖起沿下颌缘下方舌骨平面达中线。另一切口为垂直此切口,沿胸锁乳突肌下行达锁骨中线(图9.8.2.1-5)。如行喉切除术时行颈清扫术,则采用U形切口切口上起自乳突尖,沿胸锁乳突肌向下至环状软骨平面汇合。为暴露充分,双侧附加切口,在U形口的外下方向外下延长至锁骨中点(图9.8.2.1-6)。总之,切口种类很多,选择何种切口视手术需要而定。

13.2 分离皮瓣

在颈阔肌深面分离皮瓣,将颈阔肌与皮肤一并掀起,上方分离至下颌骨下缘,下方达锁骨,前方至颈前中线,后方至斜方肌(图9.8.2.1-7)。用1号丝线将皮瓣向四周缝合固定。

13.3 颈清扫

从颈后三角开始,先解剖肩锁三角。从锁骨外1/3上缘切开颈深筋膜,在锁骨上2cm处切断胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头,用粗丝线将肌肉断端结扎,并将胸锁乳突肌向上牵拉,剥离锁骨脂肪组织,可见颈外静脉下端,予以结扎切断。在斜方肌前缘与锁骨交界处为肩胛舌骨肌下腹,予以切断,继续分离可见颈横动脉静脉,将其分支结扎切断,可见斜角肌和前斜角肌。其表面为膈神经经过,再向斜角肌外侧分离可见臂丛神经,向上在斜方肌前缘分离副神经,可予以切断,则清除了枕三角区副神经淋巴结群(图9.8.2.1-8)。

解剖颈前三角区,用钳夹胸锁乳突肌断端向上牵拉分离,横切开颈动脉鞘,暴露出颈内静脉、颈总动脉迷走神经,用弯钳仔细分离颈内静脉,在锁骨上1.5~2cm处将颈内静脉结扎切断,下断端为防止结扎线滑脱,可再缝合结扎。上断端结扎后与胸锁乳突肌锁骨上大块软组织一并向上掀起,沿颈总动脉向上分离,在舌骨下方切断肩胛舌骨肌上腹。再向上分离至颈动脉分叉处,用2%利多卡因2ml注于此处,以防出现颈动脉窦综合征。向外侧沿斜方肌前缘及椎前筋膜表面分离,切断第2、3、4颈丛神经,结扎切断颈外静脉远端,在乳突尖下方,下颌角的后上方切断胸锁乳突肌,游离二腹肌后腹下缘并向上牵拉,暴露颈内静脉,钳夹、切断、缝扎、切断副神经(图9.8.2.1-9)。向颌下三角区解剖,沿下颌骨缘注意分离面神经的下颌缘支,结扎切断面动、静脉。将下颌舌骨肌拉向前,见颌下腺位于舌骨舌肌的浅面,将颌下腺自上方分离并拉向下方,保留舌神经,钳夹、切断、结扎颌下腺导管,游离颌下腺周围的筋膜与二腹肌肌腱分离。颌下腺及周围软组织已完全分离舌骨平面,大块切除标本后下向前上牵拉,可见舌下神经,予以保留。继续将切除标本拉向中线与颈动脉分离,已在舌骨膜表面游离取出大块标本(图9.8.2.1-10)。如同时行原发肿瘤切除术,应先进行颈清扫术,再行原发肿瘤切除(喉全切除术等)。

13.4 闭合创口

颈大块标本切除后,术者更换手术衣和手套,重新换手术器械,准备缝合。先用生理盐水冲洗创口,检查有无出血点,充分止血,放入引流管,连接负压引流,依次缝合皮下、皮肤,置无菌敷料加压包扎。

14 术后处理

1.平卧或半坐位

2.ICU或专门护理。

3.已行气管切开术者,按气管切开术中常规护理。

4.应用抗生素控制创口感染

5.引流管内分泌物每日少于20ml时,拔除引流管

6.饮食视术式而定,单行颈清扫术的病人可早期进食,行原发肿瘤联合切除术的病人,视情况先行鼻饲。

7.鼓励早期离床活动

15 并发症

15.1 创口感染

往往发生在联合手术时,因行喉咽切除手术,颈部创口与咽腔交通,如咽腔闭合不良致唾液渗漏成为术后创口感染原因。术中严密闭合咽腔,术后充分引流和应用抗生素,以控制感染。一旦发生感染,应特别注意有腐蚀大血管的危险,可扩大切口引流,硅橡胶引流管可留置到分泌物减少,创口基本愈合止。

15.2 出血

多为手术中止血措施不当,如电凝止血血管结扎线滑脱、术后挣扎,血管内压力增高等,如出血量不大,可压迫止血出血量大,压迫无效时应重新打开创口,寻找出血血管,结扎止血

15.3 气胸纵隔气肿

手术分离过低,损伤胸膜顶可致气胸,但如术者操作仔细,认真辨认随呼吸突起之胸膜顶部,则不致造成气胸纵隔气肿多见于分离颈深筋膜时,涉及气管筋膜(颈清扫与喉全切除联合进行),分离气管气管筋膜时,因胸腔的负压作用致使大量空气经筋膜间隙进入纵隔。术后病人呈现呼吸困难时,排除气管内原因后,应想到气胸,胸部X线片可确诊。可采取胸腔穿刺抽气或闭式引流急救。

15.4 气栓

术中不慎损伤颈内静脉锁骨静脉及其大分支时,可因胸腔负压作用使空气进入静脉,发生空气栓塞,造成突然死亡。结扎颈内静脉近心端要双重结扎,并将其末端缝合在胸锁乳突肌下断端,以免滑脱。

15.5 乳糜

左侧颈清扫术中,解剖颈根部内下角,结扎切断颈内静脉下端时,常易损伤胸导管,有乳糜液流出。如发现锁骨上窝有乳糜液渗漏,应查找胸导管并予以结扎。术后创口有乳糜液渗漏,轻者压迫包扎数日可止,重者须重新打开创口,仔细寻找胸导管,缝合结扎,如确难以寻找胸导管或不能结扎,可用碘仿纱条填塞。

15.6 动脉破裂

放疗后行颈清扫手术或术后创口感染,皆可造成颈动脉破裂。破裂往往在病人头部血压升高时发生(下蹲突然站起、过度活动体位情绪激动等),遇有上述情况时应加强护理。大剂量放疗后颈清扫术可用筋膜肌皮移植保护颈动脉,创口控制感染等。一旦出血,应立即行颈总动脉结扎手术。

15.7 腮腺

经压迫包扎多可自行愈合。

15.8 神经损伤

术侧横膈麻痹,影响肺换气功能,易导致肺部并发症。

15.9 面神经下颌缘支损伤

术后呈现唇下垂,下唇运动时向腱侧偏斜。

15.10 副神经损伤

多主张切断此神经,术后可呈肩下垂,有抬肩无力和肩颈疼痛症状

15.11 迷走神经损伤

呈现同侧声带麻痹、咽肌麻痹

15.12 舌下神经舌神经、颈交感干损伤

术后出现相应症状,如舌运动无力、舌肌萎缩舌麻木、Horner综合征等,但无严重后果。

15.13 截端神经瘤

神经断端瘤样增生,触诊结节状改变,易与颈转移复发混淆,手术切除病理检查,可达诊断和治疗目的。

15.14 颈部活动障碍

由于颈部大块组织切除,颈部变细,且由于瘢痕挛缩造成颈部活动障碍。

编辑: 审核:sun
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