3 概述
脊膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜的纤维细胞，是一种良性脊髓肿瘤。脊膜瘤可发生于任何年龄组，但绝大多数发生在50～70 岁年龄组。75%～85%发生于女性，大约80%发生在胸段脊髓。脊膜瘤生长较缓慢，早期症状多不明显，一般病史较长。常见的首发症状是肿瘤所在部位相应的肢体麻木，其次是乏力。脊膜瘤属于良性脊髓肿瘤，手术切除治疗效果良好。有的病人虽已出现脊髓横贯性损害，但肿瘤切除后，脊髓功能仍可能恢复。
8 流行病学
成人椎管内脊膜瘤发生率几乎与脊神经鞘瘤相似。脊膜瘤可发生于任何年龄组，但绝大多数发生在50～70岁年龄组。75%～85%发生于女性，大约80%发生在胸段脊髓。上颈椎及枕骨大孔处亦为常发部位，此处肿瘤好发于腹侧或侧前方，常与椎动脉进入硬膜处或起始段相粘连。下颈椎及腰部脊膜瘤较为少见。脊膜瘤绝大多数为完全硬膜内生长，大约10%脊膜瘤生长于硬膜内外，或完全硬膜外。
10 发病机制
脊膜瘤在椎管内局限性生长，包膜完整，与硬脊膜紧密附着，有较宽的基底。瘤组织不侵入脊髓实质，而仅压迫其上。肿瘤血运来自蛛网膜或硬脊膜的血管供应且比较丰富。大都为单发，多发者很少见。瘤体一般不大，多呈扁圆形或椭圆形，肿瘤组织结构较致密硬实，切面呈灰红色。有时肿瘤基底部有钙化砂粒，瘤体内出血坏死较少见。脊膜瘤大都位于硬脊膜内，少数位于硬脊膜外，哑铃状较少见。有人报告脊膜瘤44例，其中42例位于硬脊膜内，仅有1例位于硬脊膜外，另1例呈哑铃状，位于硬脊膜内、外。显微镜下检查：脊膜瘤的组织结构和颅内脑膜瘤大致相同。有以下三种类型：
10.1 内皮型
肿瘤是由多边形的内皮细胞嵌镶排列而成，有时可见有漩涡状结构。肿瘤细胞分化良好。此种类型脊膜瘤，多起源于蛛网膜内皮细胞。
10.2 成纤维型
肿瘤是由梭形细胞交错排列组成，富有网状纤维和胶原纤维，有时可见有玻璃样变。此种类型脊膜瘤，多起源于硬脊膜的纤维细胞。
10.3 砂粒型
11 脊膜瘤的临床表现
脊膜瘤生长较缓慢，早期症状多不明显，故一般病史较长。常见的首发症状是肿瘤所在部位相应的肢体麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。有报告44例中，首发症状为肢体麻木者23例占49.9%；肢体乏力者11例，占27.3%，根性疼痛者10例，占22.8%。
12 脊膜瘤的并发症
脊膜瘤如进行手术治疗，可能出现以下并发症：
12.1 硬脊膜外血肿
椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生，即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极探查，清除血肿，彻底止血。
12.2 脊髓水肿
常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿，治疗以脱水、激素为主，严重者可再次手术，开放硬脊膜。
12.3 脑脊液漏
多因硬脊膜和肌肉层缝合不严密引起，如有引流，应提前拔除引流管。漏液少者换药观察，漏液不能停止或漏液多者，应在手术室缝合瘘口。
12.4 切口感染、裂开
一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。
14 辅助检查
脊膜瘤和神经纤维瘤同属脊髓外，硬脊膜内的良性肿瘤，在X线平片及脊髓碘油造影检查大致相同，不同点是脊膜瘤在X线检查时，有的可发现砂粒状钙化。
CT及MRI表现：CT平扫时肿瘤为实质性，密度常稍高于正常脊髓，肿瘤多呈圆形或类圆形，肿瘤内可发生钙化为其显著的特点。椎管造影CT可见肿瘤部位蛛网膜下腔增宽，脊髓受压向对侧移位，对侧蛛网膜下腔变窄或消失。MRI显示脊膜瘤比CT优越，可见胸髓后方或颈髓前方有软组织肿物存在，脊髓向对侧移位，脊髓可受压变扁或变形。肿物在横切位时呈圆形或类圆形，矢状位或冠状位时肿瘤的上下径常大于横径，呈长方形、长椭圆形或长条形，T1加权图肿瘤多呈等信号或稍低信号，边缘光整，与脊髓之间可有低信号环带存在，但也可融为一体，境界不清。T1加权图时信号比较均质，钙化显著时信号也可不均质。T2加权图肿瘤信号常稍高于脊髓，钙化显著时其内有低信号存在。
16 鉴别诊断
脊膜瘤与神经鞘瘤和神经纤维瘤鉴别较困难。肿瘤位于胸段背侧，矢状位肿瘤上下径大，肿瘤内出现钙化应多考虑脊膜瘤。肿瘤位于枕大孔区时也应考虑脊膜瘤可能性大。若肿瘤引起椎间孔扩大，沿椎间孔向椎管外生长时，则应考虑神经纤维瘤或神经鞘瘤。
17 脊膜瘤的治疗
脊膜瘤属于良性脊髓肿瘤，手术切除治疗效果良好。有的病人虽已出现脊髓横贯性损害，但肿瘤切除后，脊髓功能仍可能恢复。与颅内脑膜瘤相比较，脊髓脊膜瘤较少出现骨性破坏，缺乏大的静脉窦和动脉分支供应，可轻轻牵拉肿瘤远离脊髓，进而保护好脊髓组织。硬膜外静脉丛在腹侧较为丰富，并随腹侧面脊膜瘤的生长而扩大，在手术中这些血管出血时止血常较为困难。脊髓背外侧肿瘤可以通过牵引硬膜边缘远离脊髓，切除肿瘤起源处的局部硬膜将获得肿瘤全切除。对位于侧方及腹侧面的肿瘤，位于肿瘤表面的蛛网膜层应切开，这样将便于从肿瘤表面进行分离肿瘤的两极，用少许棉片置于肿瘤周边，减少血液进入蛛网膜下腔，然后对暴露的肿瘤表面进行电凝，减少肿瘤血管及其体积。对较大的肿瘤通过电凝肿瘤中央，分块切除之，然后再将与脊髓相粘连的肿瘤囊壁仔细分离，进而切除之，最后对硬膜基底部底肿瘤进行切除，对硬膜受累部分予以电灼，达到充分切除。用胸背筋膜予以修补硬膜。用温的生理盐水将蛛网膜下腔的血块及坏死物冲洗干净。对于受压变形的脊髓组织处的蛛网膜粘连，可予以松解。这些操作可能有助于防止术后并发症，如脊髓栓系、蛛网膜炎、迟发的脊髓空洞形成及脑积水等。极少数脊膜瘤通过椎间孔神经根硬膜袖套长出椎管外，形成哑铃状。切除肿瘤的技术同前切除神经鞘瘤技术，在此水平处切断受累神经根很少引起功能障碍。对硬膜基底部的处理是脊膜瘤治疗中最有争议的，切除肿瘤起源处的硬膜，并以胸背筋膜修复之，或在原位扩大电凝灼范围，均为治疗过程中行之有效的方法。
手术中应注意脊膜瘤大都和硬脊膜有紧密相连的较宽基底，术中可在显微镜下操作，先沿肿瘤基底硬脊膜内层剥离，如有困难可将附着的硬脊膜全层切除，以减少出血和肿瘤复发。脊膜瘤大都血运较丰富，手术时应先电凝阻断通往肿瘤供血，以减少出血。对于生长在脊髓背侧或背外侧的肿瘤，经剥离肿瘤基底阻断血运后，肿瘤体积缩小游离后，再分离瘤体周围粘连以完整取下肿瘤。对于位于脊髓前方或前侧方的肿瘤，切忌勉强做整个切除，以免过度牵拉脊髓造成损伤，应先行包膜内分块切除，肿瘤体积缩小后再切除包膜。为了充分暴露术野，有时需要切断1～2个神经根和齿状韧带。