2 基本信息
《高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年4月19日《国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕401号)印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施阿尔茨海默病等24个病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕401号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织制定了阿尔茨海默病等24个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址:http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/) 发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。
国家卫生计生委办公厅
2016年4月19日
4 临床路径全文
4.1 一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902),行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2012年)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚,湖北科学技术出版社,2003年)、《神经外科学》(第2版,赵继宗主编,人民卫生出版社,2012年)。
1.临床表现:
(1)明确的高血压病史;
(2)急性颅内压增高症状:常出现剧烈头痛、头晕及呕吐,严重患者可出现意识障碍;
(3)神经系统症状:根据不同的出血部位,可以出现相应部位的对应症状,出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等;
①基底节区出血:高血压脑出血最好发部位,先出现对侧肢体偏瘫,严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血:一般出现对侧半身感觉障碍、不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,易于出现意识障碍。
③小脑出血:由于出血对脑干的直接压迫,患者易于出现昏迷、呼吸、循环衰竭。
④脑叶出血:症状因血肿所在脑叶不同而有所差异,如额叶可出现对侧偏瘫,多发生于上肢,下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球,可出现语言不流利和听力障碍。
2.辅助检查:
(1)颅脑CT扫描:是高血压脑出血的首选检查,明确出血部位和体积,血肿呈高密度影;
(2)颅脑MRI扫描:不做为首选检查,有助于鉴别诊断。
(3)颅脑CTA检查:有助于排出动脉瘤、血管畸形等原因出血。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2012年)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社,2003年)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社,2012年)。
(2)幕上血肿量>30ml,中线结构移位>5mm,侧脑室受压明显;
(4)经内科保守治疗无效,无手术绝对禁忌症。
2.禁忌症:
(1)有严重心脏病或严重肝功能、肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者;
(2)脑疝晚期;
(3)长期口服抗凝药物(如华法林),需术前纠正凝血功能异常;
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病、长期口服抗血小板药物),手术获益难以预料,需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为≤21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合高血压脑出血疾病编码(ICD-10:I61.902)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
4.1.6 (六)住院期间的检查项目。
1.术前必需的检查项目:
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图;
(4)颅脑CT扫描。
2.根据患者病情,必要时CTA、MRI进行鉴别诊断等。
3.术后检查项目依病情而定。
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
3.降压药及抗菌药物治疗,酌情使用脱水药、抗癫痫药物及激素。
6.其他治疗措施。
4.1.8 (八)出院标准。
3.手术切口愈合良好。
4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗死等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病,如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等,需进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、高血压脑出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902);行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3: 01.24)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤21天
时间 | 住院第1日 (手术当天) | 住院第2日 (术后第1天) | 住院第3日 (术后第2天) |
主要诊疗工作 | o 病史采集,体格检查 o 制定治疗方案 o 术前准备 o 急诊手术 | o 复查头CT,评价结果并行相应措施 o 完成病程记录 | o 如果有引流,观察引流液性状及引流量,若引流不多,应予以拔除 o 完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 术前禁食、禁水 临时医嘱: | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水 o 营养支持对症等治疗 临时医嘱: o 颅脑CT | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水等对症支持治疗 |
主要护理工作 | o 入院宣教 o 完成术前准备 | o 观察引流液性状及记量 | o 观察引流液性状及记量 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因 1. 2. |
是否退出路径 | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4日 (术后第3天) | 住院第5-10日 (术后第4-9天) | 住院第11-21日 (出院日) |
主要诊疗工作 | o 观察切口敷料情况 o 完成病程记录 | o 完成病程记录 o 必要时复查头部CT | o 确定患者能否出院 o 通知出院处 o 开出院诊断书 o 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水等对症支持治疗 | 长期医嘱: o 一级护理 o 脱水对症支持治疗 临时医嘱: o 颅脑CT(必要时) | o 通知出院 |
主要护理工作 | o 帮助患者办理出院手续 | ||
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因 1. 2. |
是否退出路径 | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. | o否 o是,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |