反流食管炎临床路径（2009年版）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  安排化验检查

□  胃镜检查前评估

□  上级医师查房，完成上级医师查房记录

□  完善有关检查项目

□  向患者及家属交代病情

□  签署胃镜检查同意书

□  静脉麻醉者，麻醉师访视患者，签署麻醉知情同意书

□  胃镜检查，必要时行病理活检

□  完成三级医师查房记录

□  根据胃镜检查结果拟定诊治方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  内科疾病护理常规

□  二级护理

□  饮食（根据病情）

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  血、尿、大便常规+潜血

□  肝肾功能、电解质、血糖、感染筛查

□  腹部B超、心电图、胸片

长期医嘱：

□  内科疾病护理常规

□  二级护理

□  饮食（根据病情）

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

□  术前医嘱：明日准备常规或静脉诱导麻醉下行胃镜检查

□  术前禁食水

□  完成胸片、心电图、腹部B超检查

长期医嘱：

□  内科疾病护理常规

□  一级护理

□  明日普食

□  质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）

临时医嘱：

□  拟行食管压力测定、24小时食管pH监测者，明早禁食

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  入院宣教（环境、设施、人员等）

□  入院护理评估

□  预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等）

□  术前准备

□  签署知情同意书

□  术前宣教（晚餐后开始禁食水）

□  常规胃镜检查后禁食2小时，静脉麻醉者术后心电监护2小时

□  观察患者病情变化

□  一级护理/特级护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5天

住院第6天－第9天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□  食管压力测定、24小时食管pH监测（必要时阻抗检测或胆汁酸检测）

□  质子泵抑制剂治疗，指导治疗者记录用药反应（包括疗效和有无不良反应）

□  根据检测结果制订治疗方案，参考第三天

□  继续观察疗效

□  完成病程记录

□  继续药物治疗，观察疗效和不良反应

□  向患者交代出院后的注意事项

□  向治疗者交代关于疗程和疗效观察事宜

□  有病理检查者追查病理报告，并向患者及家属交代病理结果

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  出院门诊随诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  内科疾病护理常规

□  二级护理常规

□  普食

□  药物（同第3天）

临时医嘱：

□  胃粘膜保护药

长期医嘱：

□  内科疾病护理常规

□  二级/三级护理常规

□  普食

□  药物（同第3天）

临时医嘱：

□  胃粘膜保护药

出院医嘱：

□  今日出院

□  出院带药：治疗疗程8－12周

□  中－重度反流性食管炎患者治疗后应复查胃镜

□  PPI试验治疗2周阴性者或正规治疗无效患者，需重新评估。

主要

护理

工作

□  24小时pH监测电极保护

□  指导患者记录症状笔记

□  有关反流药物使用宣教

□  饮食指导

□  服药后症状缓解/减轻不明显者，注意有无精神心理因素

□  常规护理

□  常规护理

□  宣教：出院后饮食、起居注意事宜

□  随诊注意事项

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师签名