第四脑室积水手术

手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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4 ICD编码

02.2 04

5 概述

孤立性第四脑室(trapped fourth ventricle)又称第四脑室积水,系第四脑室正中孔、侧孔闭锁,导水管亦闭锁,致使第四脑室与第三脑室蛛网膜下腔互不相通而形成的孤立性膨大。少数为先天性,多数是后天性,其主要发生于侧脑室-腹腔等其他颅外分流术或侧脑室外引流术后的颅内感染脑室内出血造成中脑导水管、第四脑室正中孔和侧孔粘连堵塞。CT扫描或CT脑池/脑室造影可显示孤立、膨胀扩大的第四脑室,中脑导水管和Luschka孔及Magendie孔闭塞。临床表现为颅高压、呼吸暂停和心动过缓。早期采用颅后窝开颅手术分离第四脑室正中孔和侧孔的粘连,切开蚓部开放第四脑室方法重建脑脊液循环通路,但这些方法比较容易复发。后来发现改良的Torkildsen分流效果较好。通过置入硅胶管行中脑导水管成形,建立导水管以上的脑脊液循环通路,第四脑室置入另一条硅胶管引出脑脊液至枕大池,通过双管引流解除幕上幕下的脑积水

6 适应

孤立性第四脑室手术适用于:

1.孤立性第四脑室,出现呼吸暂停或心动徐缓者。

2.多次腹腔分流手术失败的梗阻性脑积水

3.第四脑室出口复杂闭锁(如炎症、手术粘连等)。

7 禁忌症

1.颅内感染尚未控制者。

2.脑脊液蛋白含量过高,超过500mg/L,或有新鲜出血者。

3.头颈部皮肤感染者。

8 术前准备

1.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

2.手术当日晨禁食。

3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

9 麻醉体位

颅后窝开颅术麻醉气管插管全身麻醉为主。

体位一般用俯卧位侧卧位,头应保持前屈,以增大枕下区手术野的暴露

10 手术步骤

1.切口  颅后窝减压术一般选择正中线直切口应用最多。

选好体位后,以龙胆紫亚甲蓝划出切口线。常规消毒消毒范围应上至额顶,下达双肩,两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上,防止术中滑动。沿切口线以0.25%~0.5%普鲁卡因(加肾上腺素浸润各层组织,在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板,每处注入5~10ml普鲁卡因,以减少术中出血,便于分离肌肉

正中切开皮肤和皮下组织,电凝或结扎出血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜,在枕外粗隆处由其两侧绕过,留下粗隆处小块菱形筋膜,以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开,直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨肌肉肌腱剥离推开。寰椎后结节组织切开分离后,两侧沿后弓表面横形切开骨膜,以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中,电凝肌肉止血,粗隆下中线两旁有导血管,以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。

颅骨开窗:多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜,钻头不能与颅骨表面垂直,故下方需用骨撬挡好,以免向下滑脱。钻穿颅骨后,改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘,两侧可咬至乳突后缘,向下咬开枕骨大孔后缘,必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1~1.5cm,以防止损伤椎动脉,导致不良后果。

2.“Y”形切开硬脑膜,抬起小脑蚓部,分离正中孔粘连,切开蚓体进入第四脑室,将一内径为1~3mm的硅胶管自第四脑室上方置入导水管进入第三脑室,引流至枕大池或引流至颈1、颈2蛛网膜下腔。若中脑导水管置入困难,可改为右侧脑室枕大池分流术。

3.直视下将管径2~3mm的硅胶管(有2或3个侧孔)置于第四脑室,将脑脊液引流至枕大池或颈1蛛网膜下腔。

4.必要时还可以将小脑扁桃体于软膜下吸除,扩大枕大池。

11 中注意要点

1.颅后窝开颅手术时间较长,体位多为俯卧或侧卧,术中又易影响脑干或后组颅神经,故保持呼吸功能十分重要。

2.颅后窝开颅过程中易出血的部位是枕下肌肉枕骨中线旁导血管和乳突后导血管枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少出血,取枕下中线切口时,严格沿正中项韧带切开,尽量避免切开肌肉。若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口,切断肌肉时可用电刀或用电凝止血;导血管处软组织应剥离干净,以骨蜡填塞止血;枕下静脉出血可用电凝控制或用明胶海绵压迫止血

椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽,每侧限于1~1.5cm范围内,以免损伤椎动脉

脑膜切开时,枕窦及环窦有时出血较多,可用银夹夹闭,或用缝合或电灼止血。硬脑膜表面出血尽量少用电灼,以免硬脑膜皱缩,缝合困难。

3.枕下肌肉缝合必须严密,特别是枕外粗隆处,最易发生脑脊液漏,缝合尤应注意

12 术后处理

颅后窝开颅后,如脑干或后组颅神经损伤,常至吞咽呼吸功能障碍,术后应行气管切开,保持呼吸道通畅,必要时用呼吸机辅助呼吸吞咽未恢复前,可置胃管鼻饲。

13 并发症

孤立性第四脑室手术主要并发症是中脑损伤发生后病意识障碍,严重者长期昏迷或死亡。为了预防此并发症,术前一定要严格掌握手术适应证,明确导水管梗阻的原因及其部位。估计导水管阻塞部通过困难的病例不宜施行扩张术。此外有作者强调,手术时导管一定要润滑,可用石蜡油或其他无害的油剂涂布导管后再进行扩张,可以减少中脑的损伤

编辑: 审核:sun
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