2 基本信息
《创伤性膈疝（无穿孔或绞窄）临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、创伤性膈疝（无穿孔或绞窄）临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为创伤性膈疝（无穿孔或绞窄）（ICD-10：K44.901+S27.801）
行膈疝修补术（包括经胸入路和经腹入路，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:34.82+53.7-53.82）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）外伤病史；
（3）下胸部闻及肠鸣；
2.辅助检查：
（2）胸腹部CT：可见异常的胸内胃肠异位表现；
（3）胃镜。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
手术治疗：膈疝修补术。
4.1.4 （四）标准住院日为≤12天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10（K44.901,S27.801）膈疝（无穿孔或绞窄）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备≤4天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规；
（2）凝血功能、肝功能测定、肾功能测定、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病等）；
（4）胸腹部CT；
（5）上消化道造影；
2.根据患者病情，可选择的检查项目：动脉血气分析、超声心动图、冠脉CTA、肺功能等。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
4.1.8 （八）手术日为入院第≤5天。
1.手术时间：对于有穿孔、绞窄潜在风险的情况，可适时减少术前等待时间，必要时急诊手术。
3.手术方式：膈疝修补术。
3.输血：视术中具体情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的检查项目：
（2）X线胸片。
2.术后用药。
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
4.1.10 （十）出院标准。
1.恢复饮食；
3.体温正常；
4.胸片示术后改变；
5.没有需要住院处理的其他并发症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、消化道穿孔、胃肠功能障碍等并发症，需要延长治疗时间。
4.2 二、膈疝（无穿孔或绞窄）临床路径表单
适用对象：第一诊断为膈疝（无穿孔或绞窄）（ICD-10：K44.901, S27.801），
行膈疝修补术膈疝修补术（ICD-9-CM-3:34.82+53.7-53.82）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第1-4天 （术前日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及检查申请单 □ 主管医师查房 □ 初步确定治疗方案 □ 如怀疑疝内容物绞窄，需行急诊手术 | □ 上级医师查房 | □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论，确定手术方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食：软食或禁食禁水 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 超声心动图、冠脉CT（可选） | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食：软食或禁食禁水 □ 其他医嘱 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 饮食：软食或禁食禁水 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 明日在全麻下行膈疝修补术 □ 禁饮食，备血 □ 术前置胃管（可选） □ 其他医嘱 |
主要 护理 工作 | o 入院护理评估 o 宣教 | o 观察患者病情变化 o 呼吸功能锻炼 | ¨宣教等术前准备 提醒患者禁食水 |
病情 记录 | □无□有，原因： 1. 2. | □无□有，原因： 1. 2. | □无□有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第2-5天 （手术日） | 住院第3-11天 （术后第1-6天） | 住院第5-12天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 □ 呼吸道管理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □ 观测生命体征 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 呼吸道管理 | □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 □ 呼吸道管理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压，心电监护 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿，记24小时出入量 □ 气道管理相应用药 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 □ 抑酸药物 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 临时医嘱： □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 进流食 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 临时医嘱： □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 必要时上消化道造影 |
主要 护理 工作 | □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 交代出院后的注意事项 □ 出院后饮食指导 |
病情 记录 | □无□有，原因： 1. 2. | □无□有，原因： 1. 2. | □无□有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
