3 概述
引起面颈部结核性感染疾病的病原微生物是结核杆菌，即结核病分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis），该菌染色后用酸、碱或酒精洗涤不易脱色，故又称为抗酸杆菌。结核杆菌因对各种动物致病力不同，分为几个类型，其中只有牛型和人型，特别是人型，是人类结核病的主要病原体。结核杆菌为不能运动，不长芽孢，亦无荚膜，生长繁殖都需要氧的病原体。痰液内的结核菌可生存20～30h；当痰液在阴湿的地方结核菌可生存6～8个月。故而不良的卫生习惯（公用杯盏、共同用餐、咳嗽或喷嚏不用手帕掩口鼻和随地吐痰）及与开放性结核患者共居未隔离、消毒，均可导致感染率增高。感染并不一定发病，当宿主营养不良或全身状况差或免疫力低下时方发病。
口腔、面颈部结核性感染常见为口腔黏膜的结核性溃疡、面部皮肤寻常狼疮；面颈区结核性淋巴结炎和颌骨结核性骨髓炎。本节仅对后二者疾病进行讨论。
面颈区是人体结核性淋巴结炎（tuberculous lymphadenitis）发病率最高的部位，患者多为青少年，30岁以上者罕见，性别无明显差异。多数病人无全身其他部位结核病史，推测病原菌多由口腔龋齿穿髓、牙周病、口腔创口或溃疡、扁桃体及咽部侵入。但侵入部位常无结核病变表现。少数患者可有肺或支气管结核病变。
结核性淋巴结炎患者需加强营养和适度休息，给予抗结核药物，药物包括异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇。针对治疗过程中出现耐药菌株及治疗后易复发的问题，主张联合用药及较长期足量用药原则。
淋巴结内已液化形成脓肿者，可由正常皮肤处穿刺，抽去脓液后，用异烟肼100mg或链霉素0.5g溶液，注入淋巴结的包膜及脓腔内，隔天1次或每周2次，直至淋巴结缩小，无坏死物为止，再继续全身用药3～6个月。如淋巴结已溃破形成瘘管或溃疡，而无严重继发感染，可施行刮除术，伤口不加缝合，局部用链霉素或异烟肼溶液冲洗窦道，并用浸有以上药液的纱条填塞创道，每日换药至瘘管封闭，继续全身用药。
对淋巴结体积大、数目多、尚无明显液化、与周围组织及皮肤无粘连、可移动的结核性淋巴结炎，药物治疗常需冗长疗程，且疗效不满意，应考虑手术摘除。对此类病例，手术治疗是既简单，又收效较快的治疗方法。
9 流行病学
9.1 感染源
结核性淋巴结炎主要来源于排菌的肺结核病人，因牛奶消毒不严，也可造成牛型结核菌人体感染。
9.2 感染部位
口腔内炎性病灶如龋齿、残根、牙周袋及被损伤的黏膜，拔牙创均为结核杆菌易感部位。上、下颌骨、颧骨，尤其是上颌骨与颧骨交界处颧颌缝。以及颈部淋巴结也为结核菌常侵犯部位。
9.3 感染途径
①通过活动性肺结核痰液在易感部位自体接种。有文献报道仅10%口腔结核患者有结核病史，但对口腔结核患者仔细进行全身检查，90%可发现肺结核，其中30%病人可能为活动性肺结核。
②通过淋巴、血行播散到口腔易感部位。咽后部及扁桃体周围为淋巴组织丰富区，颌骨及颧骨结核多为血行播散。
③通过呼吸将空气中的结核杆菌吸入口腔，在易感部位繁殖发育。口腔科医师在诊治病人过程中可通过接触患者唾液、血液而造成自身感染或通过污染的器械传染给其他人，造成医源性感染。
9.4 易感因素
不良口腔卫生状况和炎性病灶使口腔颌面部抵抗力降低；系统性疾病造成的免疫功能低下也是重要原因，如HIV阳性患者，结核发病率明显升高。
10 结核性淋巴结炎的病因
10.1 病原学
致病菌为结核分枝杆菌，属放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属。分为牛型、人型、非洲型和鼠型结核菌4类，对人类致病的主要为人型结核菌，但在我国少数民族地区，牛型感染率较高。结核菌细长稍弯，约0.4μm×4.0μm，两端圆钝，无荚膜、鞭毛，不产生芽孢，不能运动，兼性需氧，需用耐酸染色法染色。一般不需特殊营养，但生长缓慢。人型菌增殖周期18～24h，至少2～4周才有可见菌落。治疗后细菌活力减弱，6～8周甚至更长时间方才出现菌落。
结核菌不能抵御吞噬细胞的吞噬作用，亦不能产生内外毒素，其致病性及抗原性与胞壁结构中的脂类有关。结核菌的致病作用是它与感染机体相互作用，引起免疫病理过程及组织损伤的结果。
10.2 病理改变
结核病变为慢性炎症，具有渗出、变质和增生3种基本病理变化，可产生结核结节和发生干酪样坏死等特异性改变。
10.2.1 （1）渗出
病灶区组织充血、水肿，渗出液含浆液和细胞成分，使病灶混浊，边缘不清。病灶渗出物内可见单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及少量上皮细胞。抗酸染色可找到结核杆菌。
10.2.2 （2）变质
受累组织可发生凝固性、干酪样坏死，肉眼观坏死组织似干酪，镜下可见坏死崩解的组织细胞、白细胞及结核杆菌。病灶周围多伴有渗出性改变，可见类上皮细胞。如局部组织变态反应剧烈，干酪样坏死组织可发生液化。
10.2.3 （3）增生
形成特殊的肉芽肿即结核结节。肉眼观病灶呈粟粒大小结节，境界清楚，亦可有增大融合者。镜下可见典型类上皮细胞，可有体积甚大，胞核多达5～50个，呈环形或马蹄形排列的多核巨细胞，称郞汉斯巨细胞。结节最外层常有不等量的淋巴细胞浸润、成纤维细胞及胶原纤维。
上述3种变化在人体可先后发生，或同时存在，往往以其中某一病变为主，当人体免疫力较强或结核杆菌致病力减弱时，变质、渗出性病变可转为增生性病变，形成结核结节；反之若人体免疫力减弱，变态反应或结核杆菌致病力增强时，渗出和增生性病变也可干酪样坏死。
11 发病机制
结核杆菌侵袭人体，主要由呼吸感染与进食后的胃肠感染。口腔、面、颈软硬组织感染结核杆菌的途径有以下几种途径。
11.1 直接感染
体外的或肺部结核杆菌经由面部皮肤、口腔黏膜的创口、溃疡、牙周袋、牙髓开放的死髓牙和拔牙创等感染发病。
11.2 血源性
11.3 淋巴引流
肺部结核引起的下颈淋巴结结核，口腔黏膜结核感染导致结核性颌骨骨髓炎、结核性淋巴结炎。
不良口腔卫生状况和炎性病灶使口腔颌面部抵抗力降低；系统性疾病造成的免疫功能低下也是重要原因，如HIV阳性患者，结核发病率明显升高。
12 结核性淋巴结炎的临床表现
结核性淋巴结炎常在颈部的一侧和双侧出现多个大小不等、缓慢长大的肿大淋巴结，好发部位是颌下淋巴结、颈深上淋巴结和颈浅淋巴结，以颈深上淋巴结最常见。初期，肿大淋巴结表面光滑、中等硬、无疼痛，肿大的淋巴结相互分离、边界清楚，可移动。病变发展出现淋巴结周围炎，肿大淋巴结相互粘连、融合成团，并与周围组织及皮肤粘连，形成不易移动的结节性肿块。晚期，淋巴结中心发生干酪样坏死、组织溶解液化，淋巴结变软，出现波动，形成所谓的结核性冷脓肿。脓肿侵及浅表皮肤，使该部皮肤色泽暗红，压之有凹陷性水肿，继之皮肤自行溃破或经切开引流后，有豆渣样或稀米汤样脓液排出，遗留经久不愈的瘘口或溃疡，瘘道口或溃疡面呈暗红色，皮下常有潜行瘘管，长期病变局部皮肤可出现萎缩，失去弹性，如经治疗，局部痊愈遗留由浅及里的瘢痕。
颈部结核性淋巴结炎可合并化脓性细菌感染，而出现急性化脓性炎症的表现。淋巴结急性肿大、疼痛明显，局部皮肤可有发红、发热表现，全身表现有发热等中毒症状。
结核性淋巴结炎多无明显全身症状，但患者常有体质虚弱、营养不良或贫血。偶有低热、夜间盗汗、食欲缺乏、消瘦和血沉加快，若伴其他部位结核病变，则症状可较明显。
13 结核性淋巴结炎的并发症
颈部结核性淋巴结炎可合并化脓性细菌感染，而出现急性化脓性炎症的表现。结核性淋巴结炎多无明显全身症状，但患者常有体质虚弱、营养不良或贫血。偶有低热、夜间盗汗、食欲缺乏、消瘦和血沉加快，若伴其他部位结核病变，则症状可较明显。
16 结核性淋巴结炎的诊断
依据患者多为青少年，历时较久的颈部多数肿大淋巴结，无明显主观症状，长期不愈或反复发作的脓瘘等特征，常易作出诊断。结核菌素皮内试验（OT试验）阳性有诊断意义；但阴性不能排除结核性淋巴结炎。取脓或穿刺抽吸内容物涂片抗酸染色，可能发现抗酸杆菌。
17 鉴别诊断
早期颈淋巴结结核与慢性淋巴结炎不易鉴别，有待临床密切观察或寻找有无感染原发灶。对体积增至很大而不发生干酪样坏死的结核病变的淋巴结群，可能误诊为恶性淋巴瘤，但恶性淋巴瘤常为系统性淋巴结、肝脾肿大，且伴全身不同程度发热，淋巴结肿大速度较快；而结核性具有颈淋巴结肿大，质地较硬，无压痛等特点，此外必须排除转移癌，由于一些口腔或鼻咽癌原发灶部位隐蔽，临床首先发现颈部的转移灶，因而对颈部淋巴结，尤其颈深上组肿大病员，应常规检查鼻咽、口腔、喉和甲状腺。诊断尚有困难病员，可行穿刺抽吸或切除1个淋巴结送病理检查。
18 结核性淋巴结炎的治疗
18.1 全身治疗
结核性淋巴结炎患者需加强营养和适度休息，给予抗结核药物。长期以来行之有效的一线药物包括异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇。具体用法分别为：异烟肼300mg/d或5～8mg/（kg·d），口服。利福平450～600mg/d，清晨空腹顿服，或300mg，2次/d，饭前服；儿童20mg/（kg·d）。链霉素0.5g，肌注，2次/d，当总量达40～60g时改为每周2次，每次1g；小儿剂量15～30mg/（kg·d）。乙胺丁醇剂量为15mg/（kg·d），或分2次服用。当前抗结核药临床应用的主要问题是治疗过程中出现耐药菌株，治疗后易复发。为此主张联合用药及较长期足量用药原则，如以上2～3种药物合用，坚持足量6个月以上的用药周期，可望获得满意效果。
18.2 局部治疗
淋巴结内已液化形成脓肿者，可由正常皮肤处穿刺，尽量抽去脓液后，用异烟肼100mg或链霉素0.5g溶液，注入淋巴结的包膜及脓腔内，隔天1次或每周2次，直至淋巴结缩小，无坏死物为止，再继续全身用药3～6个月。如淋巴结已溃破形成瘘管或溃疡，而无严重继发感染，可施行刮除术，细心地将结核病变组织刮除，伤口不加缝合，局部用链霉素或异烟肼溶液冲洗窦道，并用浸有以上药液的纱条填塞创道，每日换药至瘘管封闭，继续全身用药。
18.3 手术治疗
对淋巴结体积大、数目多、尚无明显液化、与周围组织及皮肤无粘连、可移动的结核性淋巴结炎，药物治疗常需冗长疗程，且疗效不满意，应考虑手术摘除，术中需防止损伤淋巴结包膜，避免因破溃脓液污染创面，影响伤口愈合。术毕切口可严密缝合。对此类病例，本法是既简单，又收效较快的治疗方法。