7 概述
在胚胎期,若神经管闭合不全,可发生颅裂和脊裂畸形,脑和脑膜经颅裂突出于颅外,便形成了脑膜脑膨出。仅为脑膜膨出,其内充满脑脊液者为脑膜膨出(meningocele)。囊内同时含有脑组织者为脑膜脑膨出(meningoen-cephalocele)(图9.4.14.3-0-1)。
脑膜脑膨出多沿中线发生,最多见于枕部。前颅部脑膨出包括额筛脑膨出(frontoethmoidal encephaloceles);蝶眶脑膨出(spheno-orbital encephaloceles);蝶上颌脑膨出(spheno maxillary encephaloceles);鼻咽脑膨出(nasopharyngeal encephaloceles)等。以上诸型中以额筛型较多见,常位于鼻额相接处,也可突入眼眶前部或经鼻顶突入鼻腔(图9.4.14.3-0-2)。鼻眶型脑膨出在临床上表现为眼内眦区圆形隆起,要与外伤性脑膨出、额筛窦黏液囊肿及筛窦肿瘤等相鉴别。蝶眶型脑膨出临床上主要表现为眼球突出,很难诊断,需要与神经源性肿瘤、血管瘤、黏液囊肿、皮样囊肿等区别。脑膨出体进入鼻腔或咽部易影响呼吸,且易误诊为鼻息肉或鼻咽增殖体肥大,往往在行鼻息肉切除或腺样体切除后引起脑脊液漏或脑膜炎才被确诊(图9.4.14.3-0-3,9.4.14.3-0-4)。
脑膨出的治疗原则是将膨出脑组织回纳颅内,不能回纳者于蒂部切断,封闭颅骨裂孔。较大的脑膨出以开颅修补为佳。颅内修补又有硬脑膜外和硬脑膜内两种进路术式。开颅修补的优点是较符合力学原理,修补较为可靠,但手术较为复杂,推压脑组织时易发生损伤。较小的脑膨出可经颅外修补,其优点是手术损伤较小,面部畸形多可一次整复,但骨缺损超过2cm者则修补易失败,面部切口留有瘢痕。
12 手术步骤
1.皮肤切口及进入鼻腔 眉弓内端及鼻外筛窦手术切口,深度直达骨面(图9.4.14.3-1)。分离眶骨膜,切断内眦韧带,分离泪囊,钳除泪囊窝前后骨嵴。向外侧牵引眶内容,显露纸样板区(图9.4.14.3-2)。切除前中筛窦,由前部进入鼻腔,显露膨出体。
2.去除膨出体蒂部及同侧鼻中隔上部黏膜。切除中鼻甲及膨出体外侧上方筛房,扩大术野(图9.4.14.3-3)。
3.于膨出体蒂部切断,再次检查,确保无上皮存在,缝合结扎膨出体蒂部断端(图9.4.14.3-4)。
4.将结扎之蒂部向颅内还纳,铺盖筋膜。全层切开鼻中隔前、后、下三侧,以上方为蒂,用小平凿或电钻仔细切断蒂部骨质,注意勿损伤对侧黏骨膜。将此带蒂复合瓣向外上转位。覆盖于骨缺损区之筋膜表面(图9.4.14.3-5)。明胶海绵、碘仿纱条充填鼻腔,缝合面部切口。
鼻腔脑膜脑膨出颅外修补术的改良术式:①膨出体上部处理如前述。鼻中隔上部黏骨膜分离,以下方为蒂向下翻转。剥去中鼻甲内侧黏膜。膨出体已切断结扎之蒂部还纳颅内,铺盖筋膜,并让筋膜内端紧贴鼻中隔上部创面下延(图9.4.14.3-6)。②鼻中隔上部下翻之黏骨膜瓣复位压于筋膜表面。将已剥内侧黏膜之中鼻甲向内上转位,压于鼻腔顶部骨缺损区之筋膜表面(图9.4.14.3-7)。明胶海绵、碘仿纱条充填鼻腔(图9.4.14.3-8)。