6 概述
腰3~5椎体结核病灶清除术用于脊柱结核的手术治疗。手术相关解剖见下图(图3.12.1.5-1~3.12.1.5-3)。
11 手术步骤
1.切口 腹部倒“八”字切口。由外上向内下走行,即由第12肋尖开始,沿下内方髂前上棘内2~3cm下行至耻骨联合上方为止。切口高低,应根据病椎位置而定,腰3~4病变应比腰4~5略高。一般切口长为15~16cm,且从脓肿大的一侧做切口。一侧脓肿清除不彻底时,依病人体质情况,再决定是否做对侧切口(图3.12.1.5-4)。
2.显露病灶 采用腹膜外进路。沿切口方向,上部切开腹外斜肌纤维,下部切开腹外斜肌腱膜。在切口中部切开腹内斜肌,腹横肌或钝性分离两层肌肉至腹膜外脂肪,伸入手指,将腹膜与腹横肌筋膜分离开。用大弯血管钳夹住两层肌肉纤维切断结扎,防止出血。在操作中不要切开腹直肌前鞘而误入腹腔。切口下端不要损伤腹壁下动、静脉,脓肿大时可将血管顶向前方或移位于内外侧,因此在做下部切口时,应触摸清楚腹股沟韧带上方血管搏动的位置(图3.12.1.5-5)。切勿损伤髂外动、静脉。
3.三层腹肌切开后,即可显露腹膜,用盐水纱布裹住手指将腹膜、输尿管、卵巢、血管推向中线,露出腰大肌脓肿前内缘至腹主动脉及下腔静脉为止。操作中勿损伤腹膜及输尿管等内容物。一旦损伤,应给予修补。
4.清除病灶 用纱布保护好周围组织,在脓肿中心纵行切开一个小口,吸引器吸净脓汁,扩大脓肿壁切口,用刮匙反复搔刮脓腔及脓肿壁,清除全部干酪样组织和沉积在脓肿底部的死骨。清除完毕后,用温热盐水纱布填塞止血。当脓肿位于腰大肌深部须作扩大脓肿壁时,注意不要损伤骶神经和髂外或髂总血管(图3.12.1.5-6,3.12.1.5-7)。
5.在脓肿内或脓肿外的瘘管寻找椎体病灶。找到病灶后,处理好1~2处腰动、静脉,即可显露出病椎的侧前方,进行骨病灶清除。如椎体仅一侧有破坏和脓肿形成,对侧不明显者,做一侧即可,若椎体两侧均有破坏及脓肿大者,对侧也应做切口进行病灶清除。
6.如病灶稳定,清除彻底,脊柱不稳,可以同时做髂骨移植,如果无条件做一期植骨而脊柱又不够稳定者,可待3~4周后进行后路植骨融合术。