5 概述
选择性杏仁核-海马切除术为Wieser和Yasargil(1982)首创,由于电生理学的进展,认识到颞叶癫痫的致痫灶多数位于边缘系统内侧基底部,即杏仁核、海马和海马旁回,在显微镜下此结构又可清楚地辨认,因而使彻底切除这些结构,并保留颞叶外侧皮质的完整成为可能,其治疗效果满意。至1988年为止Wieser等已实施此种手术181例,其中有1组术后平均随访47个月,术后癫痫发作消失者占62%,发作极少(每年不超过1~2次)占10%,显著改善(癫痫发作减少90%)占15%,改善不明显(发作减少>50%但<90%和≤50%或发作更多)占13%。此种手术术后视野无缺损,智商有所提高,病人生活能力改善,人格和行为变好,学习和记忆力增强(图4.9.3-1)。
6 适应症
选择性杏仁核-海马切除术适用于:
1.起源于单侧颞叶内侧基底结构的癫痫发作,并有典型的临床先兆或症状。
8 术前准备
1.详细的电生理检查,应用立体脑电图(SEEG)及卵圆孔电极(FO)确定致痫灶在颞叶内侧基底部结构。
2.CT、MRI、PET、SPECT检查,结构及功能异常区位于颞叶内侧杏仁核和海马回处,有利于痫灶定位。
3.着重了解临床发作的类型为复杂部分性发作。
4.Wada试验,确定优势半球侧及语言区。
10 手术步骤
1.采用翼点开颅术,但皮肤切口应更向后2cm,以扩大开颅范围,暴露颞叶,重要的是显露出颞上回的前1/3(图4.9.3-2)。将蝶骨嵴外侧咬除或用高速微型钻磨去,并向下至前床突为止。将外侧裂上的硬脑膜呈半圆形切开,并将硬脑膜瓣翻向蝶骨嵴,缝合悬吊固定(图4.9.3-3)。
2.在视神经和颈内动脉之间打开蛛网膜,同时打开颈内动脉上面的和外侧面的以及大脑前动脉A1段的蛛网膜,放出脑脊液,减少牵拉,认清后交通动脉、脉络膜前动脉、钩动脉和动眼神经(图4.9.3-4)。然后,逐步分开外侧裂,从颈内动脉分叉直至大脑中动脉分叉部,并向后超出1.5~2cm,暴露脑岛的前1/3和M2段1~2cm。切开颞叶和额眶区之间的蛛网膜,向内牵开额叶,显露颈内动脉、钩回和海马旁回。认出M1段的外侧分支及颞极、前颞和中颞动脉,M2段围绕岛阈最高处,继而转向岛沟下部。
3.于颞上回内侧面,颞极动脉和前颞动脉之间,在M2段的前内方和M1段的外侧做1~2cm长的皮质切口(图4.9.3-4)。
4.杏仁核正好位于皮质之下数毫米处,可先打开下角,辨明杏仁核大小、方位、范围后,用活检钳将杏仁核分块咬除,并留送标本做病理检查,或用吸引器轻轻吸除。切除杏仁核时应注意内侧和内侧基底部的视束勿受损伤,紧靠屏状核、壳核和苍白球的杏仁核内侧部分应予保留。
5.切除杏仁核后将显微镜从前下方调整对准后下方,向后切开下角2cm长,从下角尖进入三角区,暴露出脉络丛和海马脚,看清盖在脉络裂上的脉络丛组织后,将其牵向外侧,经此层透明的脉络膜有可能见到脉络膜前动脉和基底静脉的脑室支(图4.9.3-5)。
6.将脉络丛翻向内侧,用显微剪或剥离子沿脉络裂从前向后切开,完全暴露海马伞穹隆带和大脑脚外侧。将脉络膜前动脉的外侧支(又称钩动脉)电凝切断,在脉络膜前动脉主干处局部可用罂粟碱棉片浸敷,防止血管痉挛。
7.切开海马、海马旁回的脉络裂后,稍向外牵拉,显露大脑脚周围大脑后动脉的P2段以及从P1或P2段发出紧贴P2旁的脉络膜后内侧动脉,将阿蒙(Ammon)角动脉电凝切断。在大脑脚后缘水平,亦为P2段分叉部平面(相当于外侧膝状体水平)横断海马,沿海马周围的沟由前向后或由后向前切开(图4.9.3-6),可将小的海马静脉及1~3支大的皮质静脉一一电凝切断,但要保护基底静脉。抬起海马旁回经软膜下平面将之切除(图4.9.3-7)。切除的标本测量长4cm,宽1.5cm,厚2cm。切除术野的小出血,应电凝止血。
8.切除完毕后,颞叶外侧皮质复位,严密缝合硬脑膜。骨瓣复位,分两层缝合头皮。