6 疾病概述
白塞病(Behcét’s disease,BD)是Behcét(1937)予以报道确认的疾病。为一种原因不明的以细小血管炎为病理基础,主要累及皮肤、黏膜的慢性进行性多发性多系统损害的疾病。脑膜脑炎型多呈急性或亚急性发病,主要表现为头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐、复视、意识障碍、人格改变、记忆力减退等,数天后可出现偏瘫、失语、构音和吞咽困难。
7 疾病描述
白塞病(Behcét’s disease,BD)是Behcét(1937)予以报道确认的疾病。为一种原因不明的以细小血管炎为病理基础,主要累及皮肤、黏膜的慢性进行性多发性多系统损害的疾病。当白塞病引起神经系统受累时,则称为神经白塞病(neuro- Behcét’s disease,NBD)。
8 症状体征
NBD 的中枢神经系统(CNS)受累较周围神经系统为多,据统计BD 的周围神经损害仅占NBD 总数的1%。CNS 各部位均可受累,且白质受累多于灰质。NBD的临床表现依其受累部位的不同而异,一般无典型的临床形式。目前,根据其受累的部位分为以下几型:
1.脑膜脑炎型 多呈急性或亚急性发病,主要表现为头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐、复视、意识障碍、人格改变、记忆力减退等,数天后可出现偏瘫、失语、构音和吞咽困难。
2.脑干型 常表现为脑干病变综合征或称之为类多发性硬化综合征,可表现为典型的交叉性瘫痪、小脑性共济失调症状等。
3.脊髓型 NBD 合并脊髓损害并不多见,文献报道可出现截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍等脊髓损害的表现。
此外,还可表现为良性颅内高压型。近年有肌肉受累的报道,但极其罕见。本病病程较长,病程中常有缓解和恶化,激素和免疫抑制药可使病情改善,多次发作后常有神经损害的后遗症。
10 病理生理
神经白塞病作为白塞病的并发症之一,其发病机制与白塞病类似。文献报道有以下几种学说:
1.感染学说 Behcét 等认为该病与病毒感染有关,许多学者发现NBD 患者病前有发热史及腭扁桃体发炎史,并在患者的血清中找到病毒感染的证据。
2.免疫机制学说 早期可在患者的血清中找到抗口腔黏膜细胞抗体,Kansu等发现患者CSF 中淋巴细胞增多,补体C3、IgG 升高,Hamza 发现患者血清中T4/T8之比减少和NK 细胞增多,同时NK 的活力却下降,这可能与白细胞介素-2(IL-2)和细胞因子IFN-r 的缺乏有关。
3.遗传因素学说 该病具有地区性发病倾向,主要见于日本、中国、伊朗和地中海东部的一些国家,有学者认为可能与具有某种HLA 抗原(特别是HLA-B51和HLA-DRW52)的人种有关。在其高发病区的人群中,HLA-DR1 和HLA-DQW1 抗原明显减少。
4.其他 少数学者提出BD 的发病与性激素的分泌和锌元素的缺乏有关。病理改变:NBD 的基本病变是颅内小血管损害。其主要的病理改变是颅内弥漫性中、小血管炎性改变,早期以小血管周围炎性细胞浸润为主,晚期则出现灶性坏死、神经胶质细胞增生、局部脱髓鞘及脑膜不同程度的增生和纤维化。脑实质(大脑脚、脑干、基底核、丘脑或小脑等)可有中、大、小不等的梗死性病灶。大体可见脑组织水肿和脑干萎缩等。
11 诊断检查
诊断:根据患者有脑膜炎和(或)脑炎、脑干损害等神经症状,并伴有口腔、生殖器溃疡及眼病史,诊断本病并不困难。因此,对临床高度怀疑本病时,应反复详细询问病史,结合临床查体,给予血清免疫指标检查、脑MRI、腰穿及脑血管造影等辅助检查,必要时进行皮肤黏膜的活检。
实验室检查:
1.血象常偏高。
2.脑脊液检查 据报道有80%的患者CSF 检查异常,CSF 的细胞数轻度增高,以淋巴细胞为主,总数常小于60×106/L,蛋白含量中度增高,多低于1.00g/L,CSF 中γ球蛋白增多,CSF 细菌培养阴性。CSF 的变化常与临床表现不相平行,且每次发病的CSF 变化差异较大。患者CSF 中若见到抗髓鞘因子(AMSF),常提示疾病处于活动期。活动期患者的CSF 中还可见C3、IgA、IgM、IgG 等免疫指标增高,且CSF 中IL-6 水平较正常人为高,白细胞介素-6(IL-6)持续增高常提示预后不佳,可作为临床监测治疗的指标。
其他辅助检查:
1.脑CT 诊断NBD 敏感性较差,仅少数患者于脑干、丘脑或大脑半球发现低密度病灶。
2.MRI 的敏感性较高,急性期患者于T2 加权图像上可见高密度影,而于T1加权图像上则为等密度或低密度影。多呈圆形、线形、新月形或不规则形,主要分布于脑干。特别是中脑的大脑脚和脑桥周围。此外,在丘脑、基底核、大脑半球、脊髓及小脑等部位也可发现类似异常信号影。病情严重时,还可见到水肿带和占位效应。反复发作的慢性NBD 患者,晚期可见到脑干萎缩。
13 治疗方案
1.目前对NBD 仍没有根治的方法。肾上腺皮质类固醇激素和免疫抑制药可使NBD 的病情有所改善,起到一定的治疗缓解作用。在急性期或亚急性阶段,可给予地塞米松10~20mg/d,静脉滴注,2 周为一疗程。以后改为泼尼松口服。
2.疗效不佳者,可加用硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药治疗。有文献报道苯丁酸氮介(chorambucil)10~20mg/d,静脉滴注,持续1~2 个月,有一定疗效,但应注意不良反应。