脾功能亢进的导管介入治疗术

1 拼音

pí gōng néng kàng jìn de dǎo guǎn jiè rù zhì liáo shù

2 概述

原发性脾功能亢进通过脾切除可获得良好的治疗效果，而继发性脾功能亢进中除充血性脾肿大和高雪病外，一般手术效果并不满意。虽然外科脾切除是改善脾功能亢进的主要方法，但也常由此导致致死性并发症，尤其是在全身状态较差，明显的低蛋白血症或腹水形成等情况下易发生。1952年King和Shumaker报告儿童在脾切除后发生严重感染的机会明显增多。相继许多文献也有类似的报道，因而脾切除不再被认为是唯一首选的治疗手段。

1973年Macldison首先报告一例门脉高压伴脾功能亢进病人采用自身凝血块行脾栓塞，获得脾脏缩小及外周血细胞数迅速改善的结果。但在此后的动物实验及临床应用结果表明，脾栓塞也可产生严重的并发症和高死亡率。1980年Spigos和Lunderquist报道通过改进栓塞方法，部分性脾栓塞治疗脾功能亢进获得成功。因为部分性脾栓塞能够保留部分脾脏的完整性，以完成其生理免疫功能，同时有效地改善了外周血象，并发症明显降低，故而在治疗脾功能亢进时成为脾切除的替代方法，是目前首选的非手术治疗手段。

3 禁忌证

文献中对治疗性脾栓塞的禁忌证未作明确规定，但在病人的选择上要充分考虑其全身的状态，对肝硬化严重失代偿者栓塞术要十分慎重。有人认为脓毒血症者，脾栓塞有发生脾脓肿的危险，应视为绝对禁忌证。

4 准备

脾栓塞术前充分的准备是减少术中和术后并发症的重要措施，除常规血管造影术前准备外，尚需做如下检查。

1.实验室检查

（1）肝功能测定：包括血清酶学（ALT、AST、GGT）测定、蛋白定量、胆红素测定。

（2）白细胞计数、血小板计数、出血时间和凝血时间的测定。

（3）肾功能测定：包括尿素氮及肌酐水平测定。

2.常规腹部X线平片及超声检查。

3.改善肺的换气功能。

4.术前1天及当天早晨用碘伏溶液进行全身擦洗。

5.术前5天起使用抗生素，如青霉素或庆大霉霉素肌肉注射。

6.将栓塞物质严格消毒。栓塞材料虽然种类繁多，但目前常用的是明胶海绵。通常在使用时将其剪成2×2×3mm大小，放入40ml抗生素溶液中（庆大霉霉素20mg，青霉素50万U）浸泡，再加76%泛影葡胺液20ml混合备用。

5 方法

使用Seldinger法，一般选用Cobra导管，透视下将管头端送至胸12至腰1椎体水平，寻找腹腔动脉开口，插入后行腹腔动脉造影以显示脾动脉走行和分支。按脾动脉走行将导管头端左旋并继续插入，一般可进入脾动脉开口。然后插入J型导丝并尽量送至脾动脉深处，导管随之进入。多数情况下超选择脾动脉造影并无困难，但有部分脾动脉走行特殊，此时可采用Waltman成襻技术或使用较细而柔软的导管可能获得超选择插管的成功。

脾动脉造影时造影剂注射速度6～20ml/s，持续4～5s，总量为50ml。摄片时间为22秒，前6秒每秒摄1张，以后每2秒摄片1张，共摄片14张。使用DSA设备时造影剂浓度和剂量酌情减少。

脾动脉栓塞操作应在严格的透视监视下进行，要缓慢注射栓塞材料，栓塞范围控制在脾脏体积的30%～40%左右为佳。一般认为当脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞，但有时栓塞面积的掌握较为困难，选择2×2×3mm大小的明胶海绵碎块30粒左右，一般可达到部分脾栓塞的目的。栓塞后15分钟后重复脾动脉造影，通过脾动脉分支数量的减少判断栓塞面积，了解脾栓塞后的情况。

关于部分性脾动脉栓塞方法和栓塞材料的选择，目前在临床使用最多的是应用明胶海绵碎块，在脾动脉主干内注射后随血流漂流栓塞脾动脉分支。文献报道的还有使用不锈钢圈栓塞脾动脉主干和使用微球类材料栓塞脾动脉分支等多种方法。根据笔者的经验，应用微球等中、长效栓塞材料，对脾下叶动脉分支超选择插管后栓塞，可以有效地减少左上腹疼痛和左侧胸膜反应等并发症，防止脾动脉分支短期再通，同时可准确控制脾脏栓塞面积。

6 注意事项

1.术后注意事项

（1）应严格观察穿刺部位有无出血和血肿，24小时后如无上述情况可解除压迫带。

（2）注意补充液体和电解质，特别是在术后8小时内病人常不能进食，应该保证体内水及电解质平衡。

（3）术后继续使用抗生素，防止肠道菌沿脾静脉逆行感染。

（4）有效地控制左上腹疼痛，可使用强痛定、度冷丁等药物，必要时采用硬膜外插管麻醉的方法控制疼痛。

（5）术后24～48小时开始做血常规检查，以了解外周血象的变化。一般在术后几小时即可出现血小板和白细胞计数的增加，在10～14天内逐渐恢复至正常。

（6）术后2周、4周作B超或CT观察脾脏的栓塞面积和血流变化。

（7）大多数病人临床体征在15天左右稳定，一般住院时间不超过3周。

2.术后并发症及处理

（1）穿刺局部出血和血肿：常因穿刺技术不佳或压迫止血不彻底所引起，也可能为凝血机制异常所致。一般不需特殊的处理，如果血肿较大或出血不止并影响肢体血流时应行血肿清除术止血。

（2）左上腹疼痛和发热：与栓塞后脾梗死和包膜紧张有关。疼痛常为中至重度，发热在37～38℃左右，一般在1周之内恢复正常，对症处理即可。如持续疼痛和高热不退应警惕并发症的可能。

（3）肺炎和胸腔积液：多见于左侧、是脾栓塞术最常见的并发症。可能和脾梗死后引起胸膜反应、疼痛限制呼吸运动和支气管引流不畅有关。大多数病人以抗生素治疗可以恢复。

3.预防  脾栓塞时应尽量进入脾下叶动脉、栓塞该叶、段脾实质。术后应有效地控制左上腹疼痛，保持支气管引流通畅。

4.脾脓肿  是脾栓塞最严重的并发症，常因导管和栓塞材料消毒不严格及脾栓塞后其血流减慢，肠道厌氧菌逆行性感染，加之机体免疫功能减弱而形成。进一步发展导致致死性败血症，如出现脾脓肿应尽快行外科手术治疗。

预防：严格的无菌操作和采用部分性脾栓塞的方法，术后常规使用抗生菌可基本避免该并发症的发生。

5.脾外栓塞  栓塞物质返流引起非靶器官栓塞，多数脾外栓塞发生于胃肠道，但由于可以形成侧支循环而不发生严重的后果。

预防：导管头端应尽量深入脾动脉，注射栓子时应在透视下缓慢进行、避免用力过猛、过快。

6.脾静脉血栓形形形成  栓塞后门静脉系统血流缓慢，加之血小板的迅速上升可能是门-脾静脉血栓形形形成的原因。

预防：采用部分性脾栓塞可避免该并发症的发生。