7 概述
第三脑室中部的大型肿瘤,仅从室间孔和切断一侧穹窿柱进入第三脑室,术野的显露范围有限,而且又顾虑有影响记忆的可能。Asenjo(1963)提出经额叶、侧脑室切开室间孔后缘扩大显露,切除第三脑室肿瘤。Hirsch(1979),Delandcheer(1979)均报道经额叶进入侧脑室,切断丘纹静脉后将室间孔后缘向后切开,抬起脉络丛、穹隆体和大脑内静脉,于丘脑上面进入第三脑室顶部切除肿瘤,他的8例病人术后效果良好,无致残和死亡。Viale等(1980)复习文献,认为切断丘纹静脉可能导致基底节区的出血性梗塞,故提出不应切断丘纹静脉,而是从侧脑室底抬起脉络丛,连同穹窿体和第三脑室脉络组织一并推向对侧,平丘脑上面向内切开室管膜进入第三脑室顶,将肿瘤切除,也可单独经室间孔切除肿瘤的前部。Lavyne等(1983)也按Hirsch法切断丘纹静脉,在脉络组织(中间帆)下,并于丘脑内面和第三脑室顶之间的裂隙进入与脑室内切除肿瘤,共手术8例,无致残和死亡。国内研究发现按Hirsch法手术2例,1例经过顺利,另1例术中脑肿胀,术后死亡,故丘纹静脉应否切断尚难定论。周定标(1991)报道经侧脑室脉络裂切除8例第三脑室肿瘤,认为第三脑室前中部肿瘤手术可以不切断丘纹静脉,即分别经脉络裂体部和室间孔两个途径切除肿瘤,取得了良好效果(图4.3.1.11.7-1)。
12 手术步骤
12.1 1.头皮切口
右额部皮瓣切口,前缘位于发际内,内侧边近矢状中线,后边近中央前回(图4.3.1.11.7-2A),皮瓣沿帽状腱膜下剥开后翻向外侧。
12.2 2.骨瓣开颅
做4~5个颅骨钻孔,内侧的钻孔在矢状窦旁,外侧钻孔距中线6~7cm,骨瓣连于骨膜,翻向颞侧。
12.3 3.硬脑膜切开
硬脑膜瓣基底连于矢状窦,切开后以缝线牵向窦侧。
12.4 4.脑和脑室切开
于右侧额中回距中央前回2cm和距中线2.5cm处,向前做一4cm的前后纵切口(图4.3.1.11.7-2A)。切开前,以双极电凝切断皮质血管,然后切开额叶进入侧脑室前角,看清室间孔、脉络丛、丘纹静脉、尾状核头、穹窿和透明隔等主要结构(图4.3.1.11.7-2B)。
以蛇形固定牵开器代替普通脑压板敞开脑切口,以后操作最好在手术显微镜下进行。
12.5 5.显露肿瘤
大型肿瘤可以经扩大的室间孔看到肿瘤或其前极。按照Hirsch提出的方法,在室间孔处以双极电凝切断丘纹静脉、抬起侧脑室脉络丛。在穹窿体与丘脑上内缘之间的裂隙处,以显微剥离器切开室管膜,并与室间孔后缘连通,进入第三脑室内,可以较充分地显露肿瘤(图4.3.1.11.7-3)。
如按Viale的方法不切断丘纹静脉时,即在侧脑室脉络丛下,沿丘脑上面与穹窿体之间的脉络裂体部,切开室管膜进入第三脑室内,即可发现肿瘤,但此法显露的范围受限。
12.6 6.肿瘤切除
瘤体较充分地显露后,检查其质地的软硬,表面血管的多少和与周围结构的关系,然后开始切除肿瘤,切除的方法已如前述。
如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后缘,则由于术野有限,肿瘤前部切除困难时,亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍有困难,亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤切除。
12.7 7.关颅
13 术中注意要点
1.除第三脑室手术的一般原则外,此入路的关键在额叶皮质切口要远离运动及语言功能区,第三脑室内操作要特别轻柔。损伤第三脑室壁,特别是下丘脑可造成严重后果。表现为体温调节、糖代谢、水电解质紊乱,血压下降,消化道出血,意识及呼吸障碍等。
2.注意检查丘纹静脉的变异,在室间孔处与隔静脉汇合注入大脑内静脉者占1/3,其余均距室间孔后缘数毫米甚至到15mm。切断丘纹静脉与否根据手术需要而定。