6 概述
肋骨骨折无论是平时或战时均较常见,战时肋骨骨折约占胸部伤的40%~60%,平时约为闭合性胸部创伤的85%。闭合性肋骨骨折可可由直接暴力或间接暴力造成。直接暴力引起的肋骨骨折,骨折断端向内移位,易损伤肋间血管、胸膜或肺等而产生肋骨断端局部血肿、血胸、气胸或血气胸;间接暴力如挤压或坠落伤,胸部前后方向受暴力挤压,压力传递到肋骨中部使其发生骨折,骨折断端向外。枪弹伤或爆炸伤所致的骨折,多为粉碎性骨折。
肋骨骨折多发生在第4~7肋骨,因这些肋骨较长,且前后固定。第1~3肋骨较短,有锁骨、肩胛骨的保护,且位置较深,不易发生骨折。第8~10肋软骨连接构成肋弓,具有弹性缓冲作用,不易折断。第11、12肋为浮肋,前端游离,有较大活动度,骨折更为少见。但外来暴力强大,亦可引起这些肋骨骨折。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时,应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。对下位肋骨骨折,要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤,特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。儿童及青年肋骨富有弹性,不易发生骨折。因此,儿童及青年胸外伤,有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折,说明暴力强烈,更应注意有无胸内脏器损伤。
单纯肋骨骨折如未合并严重胸内脏器损伤,多不严重。疼痛是主要的临床表现,疼痛随呼吸、咳嗽及喷嚏而加重。常因疼痛不敢深呼吸及咳嗽,易使呼吸道分泌物潴留,引起肺部感染。骨折刺破胸膜和肺组织可发生气胸、血胸或皮下气肿及咯血。骨折处明显压痛,有时可触到骨折断端或可听到骨擦音。前后挤压胸廓,可引起胸壁疼痛,且与局部压痛点一致,为间接压痛阳性。X线检查不仅可以观察骨折情况,而且可以了解有无合并胸内脏器伤。如果肋骨骨折无明显移位,或肋骨骨折位于肋骨与肋软骨交界处,X线胸片上难以看出骨折线,可行超声检查或待3~6周后X线复查看见骨痂阴影。CT扫描对合并肺挫伤、肺内血肿及肺裂伤具有特殊的诊断价值。肋骨骨折的诊断并不困难,但应仔细全面检查,注意有无血胸、气胸及合并其他部位的损伤。X线检查应重复进行,以及时发现延迟性血胸、气胸、肺不张及肺部感染等(图5.9.1.1-0-1~5.9.1.1-0-3)。
除枪弹伤造成的粉碎性骨折须手术治疗外,无反常呼吸的单纯肋骨骨折多毋须手术固定。主要治疗措施是止痛和预防肺部感染。目前有人推崇使用伤员自控止痛装置(PCA),这一装置允许伤员有限制地自己给予止痛剂,如果操作适当,PCA能使伤员获得适当的镇痛而对呼吸不产生抑制,并可防止其他用药途径的间歇期疼痛。也可采用痛点封闭、肋间神经阻滞或硬膜外置管止痛等。
封闭疗法有痛点封闭和肋间神经封闭两种。其优点是局部给药,不产生呼吸抑制,有利于老年体弱患者。
1.痛点封闭 在胸壁明显压痛处用药物封闭止痛,根据伤情可同时对多个痛点封闭。
2.肋间神经封闭 在肋间隙对肋间神经行药物阻滞注射止痛。因肋间神经与其上、下肋间神经有分支交叉重叠,故封闭时必须上、下各超过一个肋间,才能取得满意的止痛效果。封闭的部位可在脊椎旁(肋骨角)、腋后线、腋前线或胸骨旁等处。椎旁封闭点在脊椎旁5cm处,因该处肋间神经相对恒定,体表标志清楚,封闭注射较准确,效果较好。