脊柱结核临床路径（2016年版）

日期

住院第１天

住院第２天

住院第３天

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    详细了解既往抗结核药物使用史

□    主管医生查房

□    制定初步诊疗计划

□    开化验及检查申请单

□    完成病历书写

□    三级医生查房

□    尽早完成辅助检查并追踪结果

□    处理基础性疾病并对症治疗

□    评估辅助检查结果是否有异常

□    签署结核病化疗知情同意书

□    术前讨论

□    评估患者手术指针

□    向患者及家属交待手术风险、并发症及预后

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  骨科护理常规

□  一级护理

□  饮食

临时医嘱：

□  血常规、血型、尿常规

□  凝血功能

□  电解质、肝肾功能

□  ESR、CRP、ASO、RF、

□  感染性疾病筛查

□  胸部X线平片、心电图、肺功能、

□  站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片

□  根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□    根据会诊科室要求安排检查和化验

□    镇痛等对症处理

□    呼吸功能锻炼

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□    术前医嘱：

□    明日在全麻下行脊柱结核病灶清除、内固定、植骨融合

□    术前禁食水

□    术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药

□    一次性导尿包术中用

□    术区备皮

□    术前灌肠

□    配血

□    其他特殊医嘱

□    必要时术中带激素

主要

护理

工作

□    入院介绍（病房环境、设施等）

□    入院护理评估

□    观察心肺功能、劳动耐力

□    观察患者病情变化

□    防止皮肤压疮护理

□    心理和生活护理

□    指导呼吸功能锻炼

□  做好备皮等术前准备

□  提醒患者术前禁食水

□  术前心理护理

□

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第____天（手术日）

术前

住院第____天（手术日）

术后

住院第____天

（手术后第1天）

主

要

诊

疗

工

作

□    手术

□    向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□    术者完成手术记录

□    完成术后病程

□    上级医师查房

□    麻醉医师查房

□    观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉

□    上级医师查房

□    完成常规病程记录

□    观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□    观察下肢运动、感觉

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

临时医嘱：

□

□

□

□

□

□

□

□

长期医嘱：

□  骨科术后护理常规

□  一级护理

□  饮食

□  轴线翻身

□  留置引流管并记引流量

□  抗菌药物

□  其他特殊医嘱

□  术后激素预防脊髓水肿（必要时）

临时医嘱：

□  今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术

□  心电监护、吸氧（根据病情需要）

□  补液

□  胃粘膜保护剂（必要时）

□  止吐、止痛等对症处理（必要时）

□  急查血常规

□  输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    轴线翻身

□    留置引流管并记引流量

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

□    术后激素预防脊髓水肿（必要时）

临时医嘱：

□    复查血常规

□    输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□    镇痛等对症处理

主要

护理

工作

□

□

□

□    观察患者病情变化并及时报告医师

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第__天

（术后第2天）

住院第__天

（术后第3天）

住院第__天

（术后第4天）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    完成病程记录

□    拔除引流管，伤口换药

□    指导患者功能锻炼

□    指导患者坐起（根据病情）

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药（必要时）

□    指导患者功能锻炼

□    复查术后全脊柱X片（根据患者情况）

□    定做术后支具（必要时）

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药（必要时）

□    指导患者功能锻炼

□    指导正确使用支具

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    轴线翻身

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

□    术后激素预防脊髓水肿（必要时）

临时医嘱：

□    复查血常规（必要时）

□    输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□    换药，拔引流管

□    拔尿管（根据病情）

□    止痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血尿常规、生化（必要时）

□    补液（必要时）

□    换药（必要时）

□    止痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血尿常规、生化（必要时）

□    补液（必要时）

□    换药（必要时）

□    止痛等对症处理

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    指导正确的翻身及坐起方法

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□    术后心理和生活护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名