6 概述
脊髓空洞症是一种缓慢进行性的脊髓内空腔形成,多见于颈段,胸、腰段较少。空洞常延续几个节段,有时累及延髓。空洞多数为单发,少数为多发。本病病因可分先天性和外伤、肿瘤、炎症等继发性。先天性者多伴有小脑扁桃体下疝Ⅰ型或伴有颅底陷入。脊髓空洞形成的机制不像是Willian(1975)提出的:当枕骨大孔梗阻后,颅压和椎管压差增加,第四脑室脑脊液沿中央管上口向下冲击的结果。Oldfield(1994)和Iskandar(1998)等认为,脊髓中央管不是开放的,是脊髓表面脑脊液沿血管周围间隙进入脊髓内形成的空洞。
由于脊髓本身的退行性变以及脊髓空洞逐渐增大,产生对脊髓组织的压迫作用,遂出现相应的脊髓神经束损害综合征。颈段脊髓空洞症出现该节段的周围性神经瘫痪,上肢无力,手部与臂部肌肉萎缩及感觉分离障碍(即痛温觉减退或消失,而深感觉存在)。脊髓损害节段以下出现中枢性长束损害的症状,久之形成四肢不全性瘫痪和较严重的神经营养障碍。
9 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查,积极改善病人的全身情况,给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者,术前给予缓泻剂,术前夜给予灌肠。有排尿障碍者,术前应导尿,留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者,术前应进行深呼吸、咳嗽等训练,术前几天可开始雾化吸入,必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者,应提前进行俯卧位训练,使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂,苯巴比妥0.1g。
6.术前6~8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤,清洗剃毛,范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置,最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有:①颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突;②双臂自然下垂,两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突;③双臂自然下垂,两侧肩胛骨下角的连线,通过第6胸椎棘突;④脐水平相当于第3腰椎棘突;⑤两侧髂嵴最高点连线,通过第4腰椎棘突;⑥两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。
由于体形的差异,按上述标志定位可能有1~2个棘突的误差。为避免误差,可先根据体表标志定位,再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字,摄X线片后,从X线片上铅字的位置核定手术部位。
11 手术步骤
1.切口
在预计的病变部位,用龙胆紫标出切口线,采用棘突上皮肤直切口。
2.椎板切除
于病变区行椎板切除,但对于切除椎板的范围需依据脊髓空洞的部位而定。
3.硬脊膜切开探查
脊髓膜囊张力多有增高,在硬脊膜囊的两侧缝线牵引硬脊膜,并从中线切开。注意避免撕破蛛网膜,透过蛛网膜可见到脊髓空洞节段的脊髓膨大。该节段脊髓颜色呈黄白色,血管较为稀少。
4.在脊髓后正中线或最膨隆之处用细针穿刺,抽出无色或淡黄色透明液体,可证实为空洞症(图4.18.6.2-2)。
沿脊髓空洞下段后正中沟附近最薄和无血管处切开脊髓,其切口长约5mm。采用硅胶脑室引流导管,将其远端确切地放入纤维小梁少的脊髓腹侧或腹外侧蛛网膜下腔,以减少管端阻塞。近端经此脊髓切口插入空洞内,导管的放入深度为2~3cm,使空洞内液体引流至脊髓蛛网膜下腔(图4.18.6.2-3)。于蛛网膜切口处缝一细丝线将导管固定,并于其上方覆盖小片明胶海绵。
12 术中注意要点
1.对病变的定位要准确,应选择在空洞的最薄处做脊髓切开,尽可能减少对脊髓的损伤。
2.有活动性出血时用双极电凝弱电流止血,对于渗血可用棉片压迫或使用明胶海绵贴敷止血。
3.严密缝合硬脊膜,防止脑脊液漏。