6 概述
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核,在我国仍然是一种常见疾病,占结核病人的5%~10%。因为防痨工作的广泛开展,本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势,据分析为发病低的环境改变,普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道,其中脊柱结核11865例,大关节结核3534例,其他3411例,经病灶清除术治疗,优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶,结核菌通过血行播散,进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死,造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程,可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核,同样,只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时,则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体,而椎体大部分成分是松质骨,其营养血管系终末动脉。因此,脊柱在负重较大的情况下易造成损伤,有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖,引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃,可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者,则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%~36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上,结核病变继续扩大,或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者,则应采取手术治疗,进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中,如出现脊柱不稳定,可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗,特别是自从有效的抗结核药物问世以来,许多病人经过休息,加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗,收到治愈的效果。但是,当保守治疗效果欠佳时,则应选择外科手术治疗,具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而,也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术,有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织,从而引起肢体畸形和发育障碍,产生不良后果。因此,对骨关节结核的治疗,应该从整体考虑,采取综合措施,严格掌握手术适应证,进而实现缩短疗程、治愈疾病,并恢复肢体功能的目标。
12 手术步骤
12.1 1.切口
S1~2椎体结核合并椎旁脓肿可经口咽部入路。先局麻下行气管切开并插管。用开口器保持口张开。口腔和咽后壁黏膜用硫柳汞消毒,用压舌器将舌根下压,并把悬雍垂缝在软腭上,再用细纱条将食管和气管入口暂封闭,防止脓液或血液流入。继之,在咽后壁正中脓肿隆起处做纵形切口,长约3~4cm。
S3~7椎体结核合并椎旁脓肿者,可经胸锁乳突肌前缘斜行切口入路,切口长约7~10cm(图12.32.4.1.1-5A、B)。
12.2 2.显露病灶
经口腔途径时,切开咽后壁黏膜后,即可进入病灶。采取颈前斜切口者,切开皮肤,颈浅筋膜和颈阔肌后,分离胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏间进入,可显露颈前脓肿区(图12.32.4.1.1-6A、B)。
12.3 3.吸出脓液和清除病灶
当颈前脓肿充分显露后,先用18号注射针穿刺,并用盐水纱垫将周围组织保护。若脓肿张力较大时,应该纵行切开一小切口接吸引器,将脓液吸出后,再把此切口延长,用刮匙清除肿脓壁的肉芽组织及纤维组织,继之,沿肿脓腔进入病变的椎间隙,清除死骨、坏死的椎间盘及干酪样坏死组织,注意动作轻柔,刮匙不宜进入过深,防止损伤脊髓(图12.32.4.1.1-7A、B)。