胫骨平台骨折临床路径（2009年版）

时间

住院第0-1天

住院第0-13天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  上级医师查房

□  初步诊断和治疗方案

□  完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□  开检查、化验单

□  临时患肢石膏/牵引固定

□  完成必要的相关科室会诊

□  上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□  完成上级医师查房记录等病历书写

□  向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□  麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□  完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  骨科护理常规

□  二级护理

□  饮食

□  患肢石膏/牵引固定

□  患者既往基础内科疾病用药

临时医嘱：

□  血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖

□  胸片、心电图

□  膝关节正侧位X线片

□  患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定）

□  镇痛等对症处理

长期医嘱：

□  患肢石膏/牵引固定

临时医嘱：

□  术前医嘱：拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定/植骨术

□  术前禁食水

□  术前抗生素皮试

□  术前留置导尿管

□  术区备皮

□  术前灌肠

□  配血

□  其他特殊医嘱

主要护理

工作

□  介绍病房环境、设施和设备

□  入院护理评估

□  防止皮肤压疮护理

□  观察患者病情变化

□  心理和生活护理

□  做好备皮等术前准备

□  提醒患者术前禁食水

□  术前心理护理

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第0-14天

（手术日）

住院第1-15天

（术后第1日）

住院第2-16天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 手术

□ 向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□ 术者完成手术记录

□ 完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 麻醉医师查房

□ 观察有无术后并发症并做相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成常规病程记录

□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 拔除引流管，伤口换药

□ 指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 留置引流管并记引流量

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术

□ 心电监护、吸氧6小时

□ 补液

□ 止吐、镇痛等对症处理

□ 伤口换药（必要时）

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 留置引流管并记引流量

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 伤口换药

□ 镇痛等对症处理

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 抗生素

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 复查血常规（必要时）

□ 换药，拔引流管

□ 镇痛等对症处理

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化并及时报告医生

□ 术后心理与生活护理

□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者术后功能锻炼

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□ 无  □有，原因：

1.

2.

□ 无  □有，原因：

1.

2.

□ 无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

.

.

.

医师

签名

日期

住院第3-17天

（术后第3日）

住院第4-18天

（术后第4日）

术后第5-28日

（术后第5-14日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 摄患侧膝关节正侧位片

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料

□ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一/二级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 抗生素

□ 下肢功能锻炼

临时医嘱：

□ 伤口换药（必要时）

□ 镇痛等对症处理

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 一/二级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高、制动

□ 如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗

□ 下肢功能锻炼

临时医嘱：

□ 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□ 伤口换药（必要时）

□ 镇痛等对症处理

出院医嘱：

□  出院带药

□  嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）

□  一月后门诊复查

□  如有不适，随时来诊

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者功能锻炼

□ 观察患者病情变化

□ 指导患者功能锻炼

□ 心理和生活护理

□ 指导患者办理出院手续

□ 出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

.

.

.

医师

签名