2 基本信息
《颈部良性肿物切除术临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、颈部良性肿物切除术临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为:颈部肿物(ICD-10:R22.101)行颈部探查术(ICD-9-CM-5:06.09)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社):颈部,B超或CT显示囊性或实性,边界清楚。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)选择颈部肿物切除术,适应证为:
1.颈部良性占位;
2.患者全身状况可耐受手术;
4.1.4 (四)标准住院日为5-7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断符合上述ICD-10疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2 天。
1.必须检查的项目:
(1)血常规、尿常规;
(3)血生化;
(5)B超或CT。
2.根据患者病情可选择:增强CT或MRI检查。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
2.抗菌药物选用非限制级抗菌药物,预防性用药时间为术前30分钟。
4.1.8 (八)手术日为入院第3天。
1.麻醉方式:全麻或局麻。
2.手术内固定物:无。
3.术中用药:除麻醉用药外无特殊用药。
4.1.9 (九)术后住院恢复2-7天。
术后用药:选用非限制级抗菌药物,用药时间1-2天。
4.1.10 (十)出院标准。
1.生命体征平稳。
3.伤口无明显积液、渗出等需要住院治疗的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.如肿瘤生长时间长,特别巨大,有生长迅速、疼痛或出现面瘫症状等恶变倾向时不进入该临床路径。
2.复发性肿瘤的手术方式根据具体情况酌定。
二、颈部良性肿物切除术 临床路径表单
适用对象:第一诊断为腮腺良性肿瘤(ICD-10:D11.001),颌下腺良性肿瘤(ICD-10:D11.701),慢性颌下腺炎(ICD-10:D11.206),颌下肿物(ICD-10:D11.901),颈部肿物(ICD-10:R22.101)。
行部分腮腺切除术(ICD-9-CM-5:26.31)或颌下腺切除术(ICD-9-CM-5:26.32),颈部探查术(ICD-9-CM-5:06.09)。
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5~7天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手术日) (术前) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史、体格检查 □ 完成入院病历和首次病程记录 □ 入院医嘱 □ 上级医师查房,明确手术方案 □ 术前谈话,签署手术同意书 | □ 完成术前准备 □ 完成术前小结 □ 签署麻醉同意书 | □ 检查备皮情况 □ 术前30分钟给抗菌药物 □ 必要时准备术中冰冻活检 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 口腔科入院护理常规 □ 三级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 血常规; □ 尿常规; □ 凝血 □ 生化; □ 术前免疫八项; □ 心电图; □ 胸片; □ B超或CT。 | 长期医嘱: □ 三级护理 □ 普食 临时医嘱: □ 腮腺浅叶切除或部分腮腺切除术,颌下腺切除术,颈部肿物切除术 □ 术前6小时禁食水 □ 备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 抗菌药物术前30分钟 □ 术前导尿 | |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 执行入院后医嘱 | □ 晨起静脉取血 □ 卫生知识及手术知识宣教 □ 药敏试验 □ 术前手术区域皮肤准备 | □ 术前更衣、遵医嘱给药 □ 术前导尿 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第3天(手术日) (术后) | 住院第4天 (术后第1天) | 住院第5-7天 (术后第2-4天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 完成手术记录及术后病程 | □ 上级医师查房 □ 换药 □ 完成病程记录 | □ 换药 □ 完成出院总结 □ 完成病历并填写首页 □ 通知患者出院 □ 交待出院注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 口腔科术后护理常规 □ 一级护理 □ 半流食或流食 □ 记引流量 □ 预防性应用抗菌药物 临时医嘱: □ 吸氧2小时 □ 补液 □ 6小时后拔尿管 | 长期医嘱: □ 停二级护理 □ 三级护理 临时医嘱: □ 局部换药 □ 必要时实验室检查 | 出院医嘱: □ 今日出院 □ 术后1周拆线 □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 术后6小时拔尿管 □ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 观察术后进食情况并给予饮食指导 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察病情变化及饮食情况 □ 观察创口出血及引流情况 □ 心理与生活护理 □ 指导勿食刺激性食物 | □ 指导办理出院手续 □ 指导复查时间及注意事项 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |