6 概述
肩关节内收内旋肌挛缩松解术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。肩关节内收内旋挛缩畸形是产瘫最常见的肩关节后遗症。肩关节的主要内旋肌-肩胛下肌在受上干支配的同时，还受中干及下干的共同支配，而肩关节的外旋肌-冈下肌及小圆肌主要受C5神经根支配。由于产瘫的病理特点是下干的损伤轻于上干，故肩胛下肌的代偿性恢复明显快于冈下肌及小圆肌，使主动肌与拮抗肌的力量失去平衡，导致肩关节产生内旋挛缩畸形。挛缩的肩胛下肌除了直接限制肩外展外，主要还通过限制肱骨的外旋而抑制肩上举的功能。随着内旋肌挛缩的发展，肱骨头渐渐向后移位直至完全脱位，进而导致喙突肩峰过长、关节盂畸形等一系列继发性改变，使肱骨头难以复位。肩关节被动外旋的受限程度可以大致反映肩内旋挛缩的发展阶段：①单纯性挛缩，即肩关节被动外旋到正常值的一半左右；②单纯性半脱位，即肩关节被动外旋到中立位；③全脱位或复杂性半脱位，即肩关节呈固定性内旋位。这样可以做到肩关节内旋挛缩畸形的早期识别，选择相应的手术方式，从而尽早治疗。
7 适应症
肩关节内收内旋肌挛缩松解术适用于：
1.臂丛神经上臂型损伤后，遗留肩关节内旋内收畸形，其主动外旋＜20°、外展＜60°。但被动外旋外展活动接近正常。
2.背阔肌和大圆肌肌力正常，肌力3级以上。
3.年龄＞2岁者。
12 手术步骤
1.切口 于肩关节前内侧做一弧形切口，即肩关节前内侧手术入路。起自喙突，向下沿三角肌胸大肌间沟，止于肱骨近端1/3处。有时须将切口近端延长至肩锁关节（图12.36.3.1-2）。
2.沿切口线切开皮肤和皮下组织，找到头静脉（12.36.3.1-3），于三角肌前缘外侧0.5cm处做三角肌切开，保留一条三角肌纤维与头静脉一起拉向内侧，可避免损伤头静脉。钝性分离三角肌和胸大肌间隙，并将其向两侧适当牵拉，即可显露喙肱肌、肱二头肌短头、肩胛下肌和胸大肌的止点腱（图12.36.3.1-4）。
3.在喙突处切断肱二头肌短头和喙肱肌腱，并将其翻向远端，再显露胸大肌在肱骨大结节的止点腱（图12.36.3.1-5）。
4.显露和分离胸大肌腱，该肌腱浅层是胸大肌下部肌纤维的止点腱，应将其在肱骨大结节处切断。而肌腱深层系胸大肌上部肌纤维的肌腱，把它在靠近肌腹处切断，留待以后把该肌腱的深浅层进行端端缝合，延长胸大肌肌腱4～5cm（图12.36.3.1-6）。
5.在近肱骨头处找到肩胛下肌腱，先从内侧开始钝性游离该肌，并将其从关节囊上剥离，注意不要剥破关节囊。再用一尖刀把肩胛下肌腱切成前后两半，即将尖刀从内侧深面向肱骨头方向切开。当将肩胛下肌肌腱斜行切断后，便允许肩关节做外展和外旋活动（图12.36.3.1-7）。
6.于切口下部、胸大肌肌腱的深面寻找背阔肌和大圆肌止点腱。背阔肌腱在大圆肌肌腱上方和浅面。先将它们与周围组织充分游离，然后，在其止点处切断这两个肌腱，并把两肌腱重叠，用长粗丝线做间断缝合，线尾不剪断留作与肱骨固定（图12.36.3.1-8）。
7.将病儿转向健侧卧位，上肢内收放在胸前。于三角肌与肱三头肌之间做纵行切口，长7～8cm。切开皮肤及深筋膜，分离三角肌和肱三头肌间隙，并分别牵向两侧，注意仔细操作，防止损伤桡神经和腋神经。然后于肱骨近干骺端纵行切开骨膜和做骨膜下剥离，显露肱骨近端约5cm长的骨皮质。用手摇钻和骨刀在肱骨近端外侧骨皮质开一长5cm的骨槽，再于骨槽上从外侧向内侧钻4个骨孔，内侧皮质的骨孔应在原背阔肌和大圆肌的止点处（图12.36.3.1-9）。
8.在肩关节前侧切口找到背阔肌、大圆肌，并将其送到后侧切口内，继之把背阔肌大圆肌所留的尾线从外向内穿过肱骨近端预制骨孔。从前侧切口拉紧缝线，使其肌腱断端进入骨槽内，再打结固定（图12.36.3.1-10）。
9.按顺序缝合肩胛下肌腱、胸大肌腱和肱二头肌短头及喙肱肌腱。上述肌腱均应在延长的条件下缝合，使肩关节外展外旋时没有明显的张力（图12.36.3.1-11）。
