3 概述
荚膜组织胞浆菌病（Histoplasmosis capsulati）是由荚膜组织胞浆菌荚膜变种所引起的广布于全世界的肉芽肿性疾病。
严重的荚膜组织胞浆菌病病例可有消瘦、无力、盗汗和咯血，颇似结核。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，突然发生较严重症状，如高热、气急、胸痛，类似急性肺炎。
系统治疗适用于播散性病变、慢性空洞性病变、黏膜皮肤或系统性感染者，直到临床症状和体征消失，血和骨髓真菌培养转阴。早期外科治疗纵隔炎和心包炎能缓解心包填塞和支气管刺激症状。对于大的肺部空洞或肉芽肿，当系统治疗控制病情后可考虑手术。术后系统治疗至少应用6周。
暴发型荚膜组织胞浆菌病大多见于儿童，特别是婴儿，可迅速导致死亡。
本菌的菌丝型感染性较强，实验室工作应注意预防。初到流行区的人，由于机体免疫力差，应特别注意预防感染。鸟笼、鸡窝及蝙蝠类洞穴中常有本菌污染，应注意预防。
8 流行病学
荚膜组织胞浆菌病遍布世界各地。在国内，李瑛等1955年在广州首报，患者系新加坡归国华侨，此后国内陆续有病例报道，但大多只是临床诊断，无足够真菌学佐证，其中有些是马尔纳菲青霉病误诊，有些则又误诊为黑热病，而于尸检时找到病原真菌。本病原发者可侵犯各年龄组男女，但一些儿童易发生急性暴发而致死。此时可见增生的组织细胞内有本菌，但到成年后其慢性进行型更多见于男性患者，男女患病之比为3∶1。多见于40岁以上的成人，儿童患者易发展为进行性。实验室工作人员亦可被感染，这可由组织胞浆菌素皮试由阴性转为阳性来判断。荚膜组织胞浆菌荚膜变种在流行地区土壤及空气中都可分离出，动物如马、狗、猫和鼠等皆可感染。凡平均气温在22～29℃，相对湿度为67%～87%的地区，主要为热带、亚热带和温带地区发病率较高，而欧洲一些地区则较少见。在有蝙蝠或鸟类的封闭洞穴较易流行此病，因其可传播本菌的孢子，有报告称蝙蝠可在其肠道溃疡区分离本菌，当其迁徙至其他洞穴即可引起传播。
9 荚膜组织胞浆菌病的病因
组织胞浆菌分为三个变种：荚膜变种、杜波变种和腊肠变种。已发现前两个变种的有性型为皮炎阿耶洛霉（异名荚膜伊蒙菌），真菌分类归入子囊菌门-爪甲团囊目-爪甲团囊科，为双相真菌。三个变种分别引起不同的组织胞浆菌命名为荚膜组织胞浆菌病、杜波组织胞浆菌病和腊肠组织胞浆菌病。
荚膜组织胞浆菌荚膜变种是Darling于1905年在美洲巴拿马运河区自患者病灶中检出。此型极易引起感染，应注意预防。荚膜组织胞浆菌杜波变种是1952年Dubois在南非发现的一种荚膜组织胞浆菌的稳定变种。荚膜组织胞浆菌腊肠变种是1985年Week等首先提出的命名。
荚膜组织胞浆菌荚膜变种在流行地区土壤及空气中都可分离出，动物如马、狗、猫和鼠等皆可感染。凡平均气温在22～29℃，相对湿度为67%～87%的地区，主要为热带、亚热带和温带地区发病率较高，而欧洲一些地区则较少见。
10 发病机制
肺部组织胞浆菌病：由于吸入带菌的尘埃，可以引起急性感染。95%的病例无症状，愈后只留下钙化点。组织胞浆菌素皮肤试验和真菌培养阳性。胸片示肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大，最后留下均匀分布的钙化点。播散性组织胞浆菌病：可以呈良性病程，如肺、肝、脾等脏器可有许多钙化点，但无症状。在一定条件下，如免疫力降低，则可变为进行性、播散性或暴发性。进行性或播散性多见于成人，有严重症状和肝脾肿大。暴发型大多见于儿童，特别是婴儿，可迅速导致死亡。
11 荚膜组织胞浆菌病的临床表现
11.1 肺部组织胞浆菌病
由于吸入带菌的尘埃，可以引起急性感染。95%的病例无症状，愈后只留下钙化点。少数可有轻度或中等度的症状，如干咳、胸痛，儿童可发热。严重病例可有消瘦、无力、盗汗和咯血，颇似结核。组织胞浆菌素皮肤试验和真菌培养阳性。胸片示肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大，最后留下均匀分布的钙化点。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，突然发生较严重症状，如高热、气急、胸痛，类似急性肺炎。组织胞浆菌素试验强阳性。
11.2 播散性组织胞浆菌病
可以呈良性病程，如肺、肝、脾等脏器可有许多钙化点，但无症状。在一定条件下，如免疫力降低，则可变为进行性、播散性或暴发性。进行性或播散性多见于成人，有严重症状和肝脾肿大。暴发型大多见于儿童，特别是婴儿，可迅速导致死亡。少数病例可以转为慢性或表现为皮肤黏膜溃疡或肉芽肿，出现于口腔、舌、咽喉、胃肠、外生殖器或皮肤，骨和关节很少被波及。原发性皮肤感染甚为少见，偶可见于实验室工作人员。
14 辅助检查
组织病理：播散性者显示慢性肉芽肿改变，很少化脓，有干酪样坏死，组织细胞、淋巴细胞浸润显著，还可见上皮样细胞、巨细胞和成纤维细胞。中性粒细胞很少。孢子呈圆形或卵圆形，有荚膜，3µm大小，寄生于组织细胞或巨噬细胞内，HE、GMS、PAS或革兰染色都有显示细胞内孢子，但必须与其他酵母、酵母样真菌和原虫鉴别，特别是马尔尼菲青霉。
15 荚膜组织胞浆菌病的诊断
早期原发性肺部感染主要依据组织胞浆菌素皮试，结合X线胸片检查。播散性病例应依据真菌学检查及血清试验。
15.1 组织胞浆菌素皮试
1941年由van Permis最早应用，数年后由Emmons标准化，是本菌在天冬酰胺葡萄糖培养基上于25℃培养2～4个月的菌丝相滤液制成，这与“OT”的培养基相似，无致敏作用，一般用1∶100或1∶1000稀释液。当皮内注射48h后局部发生硬结达5mm时，即认为阳性。可与皮炎芽生菌及球孢子菌等产生交叉反应。
15.2 真菌学检查
15.2.1 （1）直接镜检
从痰中直接找本菌仍较困难，KOH涂片常是阴性。可取痰、血离心后的白细胞层及活检、胸骨穿刺材料等用于涂片。一般涂片可先以甲醇固定10min，再用姬姆萨染色。菌体常位于巨噬细胞内，直径约2～4µm，常呈卵圆形，在较小一端有出芽，芽很细，染色时可以脱落。细胞周围有一圈未被染色的空晕，为细胞壁。菌体内有一个大的空泡。尽管菌体常位于巨噬细胞或单核细胞内，但由于吞噬细胞被破坏，故亦可位于细胞外。许多其他酵母菌、异物、人工污染、寄生虫等可似本菌的酵母型，应注意区别。
15.2.2 （2）真菌培养
原发性肺部感染的痰液最适于分离本菌。取患者晨起漱口后的第一口痰，以脓性或带血的痰为佳，直接接种于血琼脂或沙堡琼脂上，25℃培养。培养物应仔细检查，有时易被其他污染杂菌及白念珠菌所污染。此时可用Smith及Goodman改良培养基——含氢氧化氨的酵母浸膏培养基，它可抑制许多细菌、酵母及腐生性真菌，并能中和酵母菌所产生的酸。
其他病变材料如活检标本、胸骨穿刺物等可种于血琼脂或沙堡琼脂上，再以胶布封起，置于塑料袋内，以防培养基干涸。培养6～12周，当有菌丝时即应作鉴定。在血琼脂上菌落最初呈球状、脑形，粉红至红棕色，有时可转为白至淡棕色丝状菌落。此时难与皮炎芽生菌及其他许多真菌相鉴别，应靠其带棘刺的大分生孢子及转成酵母型来帮助鉴定。本菌的双相型菌落主要表现在真菌型菌落中，镜检有细长分隔的菌丝，有少数直径2～3µm的圆形或梨形光滑的小分生孢子，及直径8～15µm的圆形或梨形的厚壁、有棘刺的齿轮状孢子，位于菌丝两侧或孢子柄的顶端，这对本菌有鉴定意义。
15.3 血清试验
15.3.1 （1）筛选试验
早期乳胶凝集试验常呈阳性，免疫扩散法可帮助区别活动性或非活动性病变，与乳胶凝集试验相似，常在出现症状2～5周后呈阳性。也可用荧光素标记抗体试验。
15.3.2 （2）确诊试验及预后估计试验
补体结合试验要在其他试验阳性6周以上后才呈阳性，滴度达1∶32即有意义，但有时在活动性病变期1∶8或1∶16即有意义，故应作梯度稀释。一般说来，补体结合试验加上皮内组织胞浆菌素试验对诊断及估计预后最有价值。
16 鉴别诊断
荚膜组织胞浆菌病各期均宜注意与结核相鉴别，详见表1。主要是靠培养及适当的血清学检查。原发性组织胞浆菌病的急性期应与其他真菌、病毒及细菌性、类脂质性肺部病变以及弥漫性间质性肺部纤维化相鉴别。急性播散性组织胞浆菌病有脾大、淋巴结病变、贫血及白细胞降低时，可如内脏利什曼病及淋巴瘤，应注意鉴别。还应与传染性单核细胞增多症、马尔内菲青霉病、布氏菌病、痢疾、戈谢病等相鉴别。当有皮肤及皮肤黏膜损害时，应与肿瘤、孢子丝菌病、梅毒、弓形虫病、细菌性蜂窝织炎、皮肤结核或其他系统性真菌感染等相鉴别。
17 荚膜组织胞浆菌病的治疗
荚膜组织胞浆菌病较严重的感染，应注意卧床休息，并采用支持疗法以利于痊愈。
17.1 系统治疗
系统治疗适用于播散性病变、慢性空洞性病变、黏膜皮肤或系统性感染者，直到临床症状和体征消失，血和骨髓真菌培养转阴。
17.1.1 （1）两性霉素B
目前作为中、重度感染的首选药物。0.7mg/（kg·d）或脂质体3～5mg/（kg·d），疗程3天～1周，依严重程度而定。反应重者可加用地塞米松或其他皮质类固醇激素。
17.1.2 （2）伊曲康唑
目前作为轻度感染首选药物。400mg/d，对于急性肺部感染疗程3个月，对于播散性或慢性肺部感染疗程12～24个月。AIDS需要更长期服用。
17.2 局部治疗
早期外科治疗纵隔炎和心包炎能缓解心包填塞和支气管刺激症状。对于大的肺部空洞或肉芽肿，当系统治疗控制病情后可考虑手术。术后系统治疗至少应用6周。