6 概述
踝关节结核病灶清除术用于踝关节结核的手术治疗。
骨与关节结核多继发于肺结核和消化系统结核，在我国仍然是一种常见疾病，占结核病人的5%～10%。因为防痨工作的广泛开展，本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势，据分析为发病低的环境改变，普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道，其中脊柱结核11865例，大关节结核3534例，其他3411例，经病灶清除术治疗，优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶，结核菌通过血行播散，进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪样坏死，造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程，可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核，同样，只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时，则称为全关节结核。
由于脊柱结构的主体为椎体，而椎体大部分成分是松质骨，其营养血管系终末动脉。因此，脊柱在负重较大的情况下易造成损伤，有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖，引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃，可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者，则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%～36.8%。
脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上，结核病变继续扩大，或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者，则应采取手术治疗，进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中，如出现脊柱不稳定，可择期做脊柱融合术。
骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗，特别是自从有效的抗结核药物问世以来，许多病人经过休息，加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗，收到治愈的效果。但是，当保守治疗效果欠佳时，则应选择外科手术治疗，具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而，也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术，有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织，从而引起肢体畸形和发育障碍，产生不良后果。因此，对骨关节结核的治疗，应该从整体考虑，采取综合措施，严格掌握手术适应证，进而实现缩短疗程、治愈疾病，并恢复肢体功能的目标。
11 手术步骤
11.1 1.切口
于踝关节前方正中做纵形切口，长约10cm。切开皮肤及深筋膜，显露腓浅神经、胫前动脉、小腿横韧带及十字韧带，胫前肌腱和趾长伸肌腱（图12.32.4.2.3-3，12.32.4.2.3-4）。
11.2 2.显露踝关节
切断小腿横韧带及十字韧带，将胫前肌腱牵向内侧，再把腓浅神经、胫前动脉和趾长伸肌腱牵向外侧，充分显露踝关节囊（图12.32.4.2.3-5）。
11.3 3.清除结核病灶
切开踝关节囊，吸出脓液，刮除肉芽组织、坏死组织及死骨。彻底清除病灶后，用生理盐水反复冲洗关节腔，仔细止血，放入适量抗结核药物及抗生素。依次缝合关节囊、小腿横韧带及十字韧带，再分层缝合皮肤切口（图12.32.4.2.3-6）。
