4 别名
关节清理;joint debridement
7 概述
关节清理术是治疗骨关节炎的一种偏保守的手术方法。其目的是将关节内位于软骨边缘碰撞关节面的骨赘予以切除,摘除关节内游离体,切除炎性增生的关节滑膜,修整不光滑的关节软骨面,切除关节内已损毁的结构,减少关节内的磨损,从而达到缓解临床症状和延缓病变发展的目的。
Magnuson(1946)首先报道了关节清理术的治疗结果,在62例关节中(膝关节41例,髋关节11例,肘关节8例,踝关节2例),术后有60例症状减轻。他认为手术效果取决于关节内病变的清理是否彻底,阻碍关节运动的因素是否完全去除。Haggart(1947)报道一组30例膝关节清理术随访结果,术后有12例症状完全消失。以后Pridie进一步改进关节清理术,在清理关节内病变的基础上,当关节软骨变性剥脱、软骨下骨暴露时,在软骨剥脱区用6.4mm的钻头钻孔,其目的是突破软骨下骨增生硬化的骨质到骨髓腔,改善局部的血液循环,以利于纤维软骨增生覆盖软骨缺损。
关节清理术可分为传统的关节清理术和关节镜下的关节清理术。随着医疗技术的发展,目前对骨关节炎多采用关节镜下行关节清理术,由于这一技术具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、疗效满意、病人容易接受,因而适应证较前扩大,病例数明显增加,并深受病人欢迎。此处介绍传统关节清理术。手术相关解剖见下图(图3.14.2.1-1,3.14.2.1-2)。
8 适应症
关节清理术适用于:
1.轻至中度的骨关节炎;对不愿接受根治性手术的重度骨关节炎也可试用。其中膝、肘、踝关节效果好,肩关节清理术疗效不佳。因髋关节部位深在,显露关节时创伤大,故选用清理术时应慎重,权衡利弊。
10 术前准备
1.应该拍摄质量较好的X线片,如有游离体时应能确定其位置及活动情况。
2.病人应该对关节清理术有所了解,该手术疗效慢,术后有可能关节活动度较术前差。病人在术后应能坚持功能练习,以期增进疗效。
12 手术步骤
12.1 1.切口
膝关节多采用绕髌骨内缘的膝关节内侧切口,其长度依照手术切除范围而定(图3.14.2.1-3)。
12.2 2.滑膜切除
手术时,应将滑膜绒毛样突起部分和纤维变性的条索尽量切除干净,以解除关节运动的障碍,消除或减轻关节疼痛。髌骨周围的滑膜绒毛可侵犯软骨,尽可能予以清除。髌上囊深处的脂肪垫和髌下脂肪垫对膝关节有重要作用,同时髌下脂肪垫内有来自膝中动脉供应关节内韧带的主要血管,故应予保留。
12.3 3.摘除游离体
关节内游离体摘除的难易程度不同,主要是定位和术中寻找困难。关节内的隐窝和间隙是隐藏游离体的地方,手术时应注意探查各皱襞下膝关节前交叉韧带后方和半月板后角的下方所形成的隐窝以及腘肌腱隐窝。关节内的游离体如果突然游离到关节的浅面,则可产生关节绞锁,明显者可在皮下触及。这时应立即将膝关节用绷带固定,在皮肤、皮下给予局部麻醉,并用针头将其固定,做局部切开即可取出,在摘取过程中如游离体逃脱,则应按常规切开关节摘除游离体。
12.4 4.关节软骨面的处理
正常的关节软骨白色透明,表面光滑细腻,边缘规则整齐。在骨关节炎的早期,软骨表面变为浅黄色,失去光泽,透明性差,这时术中不需处理。在晚期,软骨表面严重粗糙不平,局限性软骨剥脱使软骨下骨暴露。手术应将剥脱的软骨碎片去除,直到软骨下正常骨为止。部分关节软骨表面完整,但与软骨下骨交界面剥脱,用手触之可有浮动感,应将浮动部分完全切除,直至软骨与软骨下骨附着较牢部分。关节软骨切除后裸露的骨面,可用钻头钻孔,穿过软骨下骨增生硬化的骨质,至可见血液渗出时止,钻孔多少视骨面大小而定。钻孔后自钻孔部位可有软骨样纤维组织生长,并向周围扩散重新覆盖缺损软骨的骨面(图3.14.2.1-4)。如果骨面暴露过大,可由胫骨切取骨膜,行游离骨膜移植术修复软骨缺损,使骨膜化生为关节软骨。
12.5 5.切除骨赘
在关节软骨的边缘,韧带和肌腱的附着处由于血管的增生,内生软骨受到刺激而形成骨赘,骨赘可以阻碍关节活动、磨损关节内结构。骨赘的切除方法可有多种,用尖嘴咬骨钳咬除、骨凿凿除或用环形钻头徐徐磨除。对于多发性骨赘应选择其中碰撞关节面和影响关节活动的予以切除,术后可以改善关节屈伸功能。骨赘切除后骨面涂布骨蜡,以达到止血和防止骨赘复发的目的。
12.6 6.关节内辅助结构的处理
退行性变严重的半月板可表现为其游离缘变成增厚、粗糙的毛边状,并伴不同部位和程度的撕裂。根据病理改变可将半月板做全部或次全切除。
12.7 7.关节冲洗
在完成上述步骤后,应用大量等渗盐水冲洗,勿使组织碎屑留在关节内,如能使用脉冲冲洗则效果更好。