1 拼音
gān yìng huà hé bìng shí guǎn wèi jìng mài qǔ zhāng chū xuè (nèi kē zhì liáo )lín chuáng lù jìng （2011nián bǎn ）
2 基本信息
《肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕70号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕70号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎（中度）、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血（药物治疗）和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 临床路径全文
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径（2011年版）
4.1 一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；
②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；
③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次／分；
5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008 杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
4.1.4 （四）标准住院日为13–14日。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.入院第一诊断必须符合ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（7）甲胎蛋白；
（8）动脉血气分析；
（9）心电图；
（11）胃镜检查。
（4）胸片、腹部增强CT；
4.1.7 （七）治疗方案与药物选择。
1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。
2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
3.药物治疗：
（1）生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多（如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
（3）H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。
（5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。
5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。
4.1.8 （八）出院标准。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。
4.2 二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日
日期 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成“入院记录”及“首次病程记录” □ 上级医生查房 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 记24小时出入量 □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 □ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） □ 放置鼻胃管并记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 深静脉插管术（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 并发症观察 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 □ 完善必要的相关科室会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 记24小时出入量 □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 保肝药 临时医嘱： □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 并发症观察 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第3–4天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房（至少一次） □ 完成查房记录 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 记24小时出入量 □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 利尿剂（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 并发症观察 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第5–6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房（一次） □ 完成查房记录 □ 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 逐步恢复饮水 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食不禁水 □ 记24小时出入量 □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 保肝药 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 腹部B超（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功） |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 并发症观察 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第7–8天 | 住院第9–10天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮水饮食宣教，并指导恢复流食 | □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 饮食宣教，指导逐步恢复半流饮食 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物（无禁忌症时）； □ 保肝药 临时医嘱： □ 利尿剂（必要时） □ 必要时拔除鼻胃管 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 病重 □ 半流食 □ 记24小时出入量 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 □ 停用静脉用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用 □ 保肝药 临时医嘱： □ 必要时拔除深静脉插管 □ 利尿药（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 | □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第11–12天 | 住院第13–14天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成查房记录 □ 观察有无并发症 □ 继续指导恢复少渣软食 | 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 饮食宣教，服药注意事项宣教 □ 指导继续二级预防方案 □ 预约复诊时间 □ 将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药及出院证明 □ 如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 □ 口服药碎服 □ 二级预防用药 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 少渣软食 口 服药碎服 □ 二级预防用药 临时医嘱： |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 饮食及服药指导 □ 并发症观察 | □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
