动脉内血栓溶解术

1 拼音

dòng mài nèi xuè shuān róng jiě shù

2 操作名称

动脉内血栓溶解术

3 别名

经皮经管的栓塞术。

4 适应证

动脉内血栓溶解术适用于急性（数日以内）、或亚急性（30日以内）自体动脉（native artery）、或分流性移植血管（例如冠状动脉搭桥术的移植血管）所形成的血栓，由于血栓所造成的闭塞，临床出现跛行或四肢有明显的缺血性症者。

5 禁忌证

1.绝对禁忌证

（1）活动性内部出血。

（2）有不可逆性四肢缺血性症。

（3）最近有过脑卒中。

（4）颅内肿瘤或开颅术后2个月以内。

2.相对禁忌证

（1）主要脏器的外科手术10日以内（包括活体检查术）。

（2）有消化道出血的既往史。

（3）最近有外伤史。

（4）最近有心肺复苏术。

（5）治疗效果欠佳的重度高血压即舒张压≥16.7kPa（125mmHg）者。

（6）心脏、大血管有血栓（超声心动图或TEE确定）。

（7）亚急性感染性细菌性心内膜炎。

（8）凝固亢进状态。

（9）妊娠。

（10）重度脑血管疾患。

（11）糖尿病性出血性视网膜炎。

6 准备

1.包括患者承诺书在内的普通造影前准备。

2.化验项目  血细胞比容（Hct）、血色素（Hgb）、血小板数、凝血酶原时原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）、BUN/血肌酐（Cr）等。

7 方法

1.确认血栓与病变的大小、长度等准备作造影。

2.导管  同轴系统，7F号外套导管，3F的泰氟隆制造的内套管，经常用5F号断端处有1个开口的导管。

3.将0.0009652m（0.038时）大小笔直且尖端柔软的导引钢丝，穿过血栓中央。若有可能，将J型导引丝浸软后再通过血栓（通常情况下多为内膜损伤性的新鲜血栓）。当导丝穿过血块时，常遇有抵抗感，提示血栓系慢性机化状态已形成，此时多半不能溶解。

4.用不同型号的导引钢丝

例如0.0009652m（0.038时）～0.000636m（0.025时）号导丝，交替试探，在T₃套管中将导丝尖端穿过血栓闭塞部，缓缓地推进，直到血管远端。

5.注入溶栓剂尿激酶

尿激酶价格贵，链激酶价格便宜，尿激酶效果佳，而合并症少。

（1）将尿激酶5000～10000U从位于血栓部位2cm处反复抽吸并从T₃套管中注入。使用总量在50000～100000U（5万～10万U）。

（2）将T₃内套管或外套管在血栓近端部位留置，用容量注入泵持续向动脉注入适当的尿激酶。

（3）静脉用肝素（70U/kg）稀释后注入，以防止导管周围形成血栓，并开始持续地静脉滴入（剂量对照有关资料）（图1）。

6.结果

见表1，2。

8 注意事项

1.导管插入部位加压包扎，对穿刺部位每30分钟检查一次，观察4小时，静脉点滴观察2小时。

2.术后有并发症者入ICU管理。

3.检查项目

（1）血细胞比容，PT、PTT、每2小时1次共2次，是否延长观察酌情而定。

（2）PTT的控制限度是正常对照值的1.5～2.5倍（一般PTT值为22～35秒）。

4.限制水分摄入，血清肌酐应每日化验。

5.在ICU对生命重要指标

血压、呼吸、脉搏、体温等应做详细观测。

6.避免使用抗血小板剂，当发烧时应避免用阿司匹林，多用乙酰水杨酸

（Tyleol）替代。

7.勿肌注。

8.肝素加入生理盐水500ml生理盐水中加入肝素1500U，从同轴导管的外套管依KVO（即keep vein open速度）：点滴维持的速度滴入。

9.每隔4小时用多普勒超声探知四肢搏动情况。

10.确认进行状态或认为有必要卧床时，于4～12小时后返回造影室再次造影。

11.再通或失败均有明确的证据时即可终了。

（1）尿激酶与肝素同时注入应中止。将3F号内套导管拔出，换成7F的外套管，确定其在动脉内时，然后把肝素加入生理盐水内，通过外套管缓慢而持续地注入。

（2）1～4小时后拔出7F的外套管。若提前1～2小时拔出的话，若无严重的禁忌证，则用硫酸鱼精蛋白30mg静脉推入（缓慢推入）以免出血发生。

（3）末梢部有栓塞，若从起始部认为有血栓的话，或有其他的适应证，在12小时内施行静脉抗凝疗法，进行再灌注。

（4）血栓溶解后若认为血栓的远端有狭窄的话，应考虑经皮经管的血管成形术（PTA），若PTA得当远端狭窄病变解除了，则应立即施行外科的血运再建术（血管搭桥）。

12.注意防治合并症。

如表3示。

13.溶栓中并发症的处理

（1）严重出血：

①中止尿激酶或其他的血栓溶解剂。

②输新鲜血、输注除去白细胞的红细胞（PRBC）、新鲜冻干血浆（FFP）2～4U，必要时，可以加量。

③严重出血时，紧急措施是氨基酸（amicar）5g口服或缓慢静滴1g/h（持续2～4小时）。

④勿用右旋糖酐。

⑤特殊情况时应用适当的方法寻找内部出血的原因。

（2）过敏：

①尿激酶极少有过敏发生，目前尚没发现该类药物的抗体。

②使用退热净时，经常会出现轻度的支气管痉挛，皮肤发红，一过性发烧等。