原发性肾病综合征临床路径(2016年版)

2016年版临床路径 临床路径

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

yuán fā xìng shèn bìng zōng hé zhēng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

原发性肾病综合征临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

原发性肾病综合征临床路径(2016年版)

4.1 一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为肾病综合征(Nephrotic Syndrome,缩写为NS,ICD-10:N04)

4.1.2 (二)诊断依据。

《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断

1.蛋白尿 >3.5g/24小时

2.低白蛋白血症 <30g/L

3.高脂血症

4.高度浮肿

5.如仅有大量蛋白尿,但其他指标未达到诊断标准时称为肾病综合征范围的蛋白尿。

4.1.3 (三)诊治方案。

1.筛查导致肾病综合征的继发原因,明确临床诊断。

2.评估病情:肾功能感染、血栓、心功能以及伴发病等。

3.评估活检适应症和禁忌症后,行肾活检,获得病理诊断。

4.肾病综合征的支持治疗

5.制定治疗方案。如病情需要,在获得病理诊断前,经评估病情后,使用糖皮质激素等。

4.1.4 (四)标准住院日为7 – 21天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断为肾病综合征(Nephrotic Syndrome,缩写为NS,ICD-10:N04)

2.肾病综合征范围内的蛋白尿

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

(1)血常规、尿常规、大便常规和大便隐血;

(2)24小时尿蛋白定量尿白蛋白/尿肌酐比值;

(3)肝肾功能、血电解质血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能

(4) 免疫学指标:ANA、C3, C4,dsDNA, SSA, SSB 或ENA谱;

(5)感染筛查:乙肝,丙肝,梅毒,HIV,结核筛查等

(6)副蛋白病筛查:血、尿免疫电泳血尿免疫固定电泳;轻链

(7) 肿瘤标记物

(8) 肾脏B超;肺CT;心电图

2.根据患者病情可选择的检查项目:B超全身浅表淋巴结检查,肾静脉下肢深静脉B超检查,心功能评估

4.1.7 (七)评估活检适应症、禁忌症后进行肾活检 (见肾活检路径)。

4.1.8 (八)治疗方案与药物选择。

1.对症支持治疗:

(1)低盐饮食

(2)利尿:可选用襻利尿剂:呋塞米托拉塞米; 噻

嗪类利尿剂。顽固性水肿者可给予静脉白蛋白联合襻利尿剂。

(3)降压

(4)ACEI 或 ARB 降压,降蛋白。需评估有效血容量。怀疑微小病变时,暂缓使用。

(5)治疗感染

(6)评估血栓和出血风险,有高危因素的进行抗凝预

防血栓

(7)降脂:他汀类

2.对且暂时不能获得病理学检查的,根据病情可开

糖皮质激素治疗。

(1)泼尼松片1mg/(kg·d),最大剂量60mg/d,尿蛋

白转阴后再持续2周,8 - 12周后逐渐减量。

(2)保护胃粘膜,预防类固醇骨病

3.根据肾活检结果,针对相应疾病进行治疗(相应疾病路径)

4.1.9 (九)出院标准。

1.明确诊断

2.症状改善或稳定水肿减轻或消退血压稳定

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.10 (十)变异及原因分析

1.治疗过程中出现感染电解质紊乱及其他合并症或并发症者,需进行相关的诊断和治疗,可适当延长住院时间。

2.若肾脏病理活组织检查显示为继发性肾病综合征时,退出此路径,进入相关路径。

4.2 二、原发性肾病综合征临床路径表单

适用对象:第一诊断为原发性肾病综合征(ICD-10:N04)

患者姓名:  性别: 年龄: 门诊号:   住院号:

住院日期: 年 月 日   出院日期: 年 月 日 标准住院日:14­—28天

时间

住院第1天

住院第2–7天

住院第8–21天

(出院日)

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单

□ 上级医师查房,初步确定诊断

□ 对症支持治疗

□ 向患者和家属告知病情,签署病情告知(必要时)

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交待病情,诊疗计划及其注意事项

□ 无出血禁忌症,行肾穿刺检查 (如行肾活检

□ 上级医师查房,同意其出院

□ 完成出院小结

□ 出院宣教:向家属交代出院注意事项,如何服药,如随访项目、间隔时间、观察项目等

长期医嘱:

□  肾病护理常规

□  I/II及护理

□  低盐饮食

□  记录24尿量

□  记录体重

□ 对症支持治疗:利尿,降压,降脂,抗凝(视病情)

临时医嘱:

血常规、尿常规、大便常规+隐血、尿微量蛋白系列、24小时尿蛋白定量尿白蛋白/尿肌酐

□ 肝肾功能电解质血糖、HbA1C、血浆蛋白、血脂、免疫球蛋白

感染筛查:乙肝、丙肝、HIV、RPR、TPPA

□  PPD试验或T-spot检测

□ 胸片(建议高危感染人群或高龄患者行肺CT)、心电图、腹部B超

自身免疫系统疾病筛查(有指征时)

肿瘤指标筛查

免疫蛋白电泳

□合并感染者积极控制感染

长期医嘱:

肾病综合征护理常规

□ 低盐饮食

利尿剂:按需供给

□ 抗感染治疗(必要时)

□ 根据肾穿刺结果决定是否行激素和/或免疫抑制剂治疗(如有肾脏病理结果)或根据病情,决定是否进行免疫抑制治疗

患者既往基础用药

临时医嘱:

□ 其他医嘱

出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随诊

□ 密切随访尿常规

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 观察患者病情变化

□ 出院宣教

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




编辑:banlang 审核:sun
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