3 概述
三仁汤同名方剂约有两首，其中《温病条辨》卷一记载者为常用方，其组成为杏仁15g、制半夏15g、薏苡仁18g、飞滑石18g、白通草6g、白蔻仁（后下）6g、竹叶6g、厚朴各6g。具有宣畅气机，清热利湿，通利湿浊之功效。主治湿温初起，或暑湿邪在气分证，为治疗湿温初起或者暑温夹湿，湿重于热证的代表方剂，还可用于治疗浅表性胃炎、胃窦炎、急慢性结肠炎、肠伤寒、黄疸性肝炎、关节炎、肾盂肾炎等有湿热证候者。
4 《温病条辨》卷一方之三仁汤
该方剂各味中药对病原微生物抑杀力度并不太强，只对伤寒杆菌还有些力度，可用于伤寒治疗；对于肾盂肾炎治疗时，应以现代抗生素治疗为宜；对于布氏杆菌病未发现该方剂中有对其抑杀作用的药味，宜结合现代抗生素治疗。至于关节炎，无论是风湿性或类风湿性关节炎均与免疫机制密切相关，该方剂抗氧化损伤作用尚可，抗炎及免疫促进作用力度不大，其机理有待于进一步探讨，应该结合现代医学抗风湿等治疗为宜。[1]
4.1 处方
杏仁15g、制半夏15g、薏苡仁18g、飞滑石18g、白通草6g、白蔻仁（后下）6g、竹叶6g、厚朴各6g。[2]
杏仁12g、飞滑石18g、白通草6g、白蔻仁6g、竹叶6g、厚朴6g、生薏苡仁18g、半夏10g。[3]
杏仁、半夏各五钱，滑石、薏苡仁各六钱，通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各二钱[4]。
杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱[5]。
4.2 功能主治
《温病条辨》卷一方之三仁汤功在疏利气机，宣畅三焦，上下分消湿热。治湿温初起，或暑温夹湿，邪在气分，头痛身重，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者；近代也用于肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎属热轻湿重者[5]。
4.3 用法用量
上药用甘澜水2升，煮取750毫升，日三服。
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，一日三次[6]。
4.4 方解
本方为湿温初起，湿重热轻之证而设。湿邪伤人，常波及三焦而致上焦肺气不宣，中焦脾气不运，下焦肾与膀胱气化失常，病症繁多。本方以三仁为君药，其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿亦化，此即开上；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，此即畅中；薏苡仁利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，三药为臣药。半夏燥湿和胃，止呕除痞，厚朴行气化湿，二药又可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无温燥辛散太过之弊，有宣上畅中渗下、上下分消之功，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸症自除。[6][6]
三仁汤配伍特点是“宣上、畅中、渗下”三法并进，以达治疗目的。方中杏仁宣利上焦之肺气，以通调水道，白蔻仁畅中焦之脾气以化湿行气，薏苡仁渗利下焦以利湿清热，使湿热之邪从三焦分消。[6]
本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的主要方剂。湿温的其发病每与内湿有关，湿温初起，除头痛恶寒、身重疼痛外，兼见胸闷不饥等湿阻气机之证。其头痛乃阳为湿邪阻遏之候；湿为阴邪，湿遏热伏，则午后身热。治之法，一不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下之则洞泄；三不可见其午后身热，以为阴虚而以柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，遂有锢结而不解之势。惟以芳香苦辛、轻宣淡渗之法，宣畅气机，清利湿热为宜。诸药相合，宣上畅中渗下，使湿热之邪从三焦分消，暑解热清，则诸症自解。[7]
三仁汤功效在于运脾化痰，清热利湿，用于视瞻昏渺之湿热痰浊上犯清窍，而以湿热偏重，眼底水肿比较明显者[8]。
4.5 运用
1．本方为治疗湿温初起或者暑温夹湿，湿重于热证的代表方剂。凡临床上出现以胸闷、午后身热、体倦身重、脘腹不适、舌苔白腻、脉濡等为主要表现者，即可使用本方加减治疗。[8]
2．加减法：若伴有恶寒现象，加香薷、藿香、佩兰解表化湿；有寒热往来者，加草果、青蒿；湿重于热，加苍术、石菖蒲、草果芳化燥湿；热重于湿，加连翘、黄连、黄芩清热祛湿。[8]痹证、淋证、水肿等属湿热者，均可加减用之。[9]
3.使用注意：若湿已经化燥者，不宜使用。[9]舌苔黄腻，热重于湿者，不宜应用。[9]
4.6 现代适应证
适应证：适用于肠伤寒、肾盂肾炎、布氏杆菌病以及关节炎等属湿重于热者。
4.6.1 肾盂肾炎
肾盂肾炎大多是由于泌尿道、膀胱等感染逆行到肾引起的，个别由其他部位感染后经血行感染所致。主要病理改变为肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小的脓肿，严重者肾小管腔内可有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿，严重时可广泛出血。临床以发热、尿道刺激征、腰痛为主要症状。
4.6.2 肠伤寒
伤寒是由带菌者经消化道传播的一种传染病，伤寒杆菌经口进入消化道后再经肠黏膜入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流形成初期菌血症，在骨髓、肝脾、淋巴结等组织中增殖后再次人血形成二次菌血症，然后经血流或胆道进入胆囊，再由胆囊排入肠道与原已致敏的肠道淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应。使淋巴结增生，坏死脱落后形成溃疡，长期感染以及发热消耗，导致贫血、营养不良和免疫功能损伤。主要病变在小肠，以回肠壁病变最重，淋巴滤泡肿胀，肠壁黏膜及黏膜下层坏死，坏死组织脱落形成溃疡，严重者可穿孔，肝、肾、脾、骨髓也可浸润。伤寒内毒素可抑制骨髓造血，导致贫血，临床上主要表现为发热、肝脾肿大、玫瑰疹、腹泻、便血、贫血。白细胞减少时，可并发肝炎或心肌炎、肾炎、肺炎等。副伤寒与伤寒发病机理几乎相同，是由副伤寒杆菌感染所致，临床症状也较伤寒轻。
4.6.3 关节炎
关节炎是由于骨关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变导致关节症状和体征的一组异质性疾病。本病为中老年最常见的风湿性疾病，病因机制目前了解还不充分，主要病因有二：①一般易感因素如遗传、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及其他疾病。②机械因素如创伤、关节形态异常、某些关节长期反复使用以及剧烈的文体活动等，上述原因导致软骨基质合成和分解代谢失调；软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用；关节内局灶性炎症。主要病理改变首先为软骨变性，局灶性软化，表面粗糙，失去正常弹性，局部小凹陷、脱落等；其次是骨糜烂，脱落后软骨下骨板暴露；第三是轻度的滑膜炎。临床主要表现为关节疼痛、晨僵和黏着感，关节肿胀、压痛，活动弹响等。风湿性关节炎是风湿热的一种表现，其病因机理主要是A族乙型溶血性链球菌感染引起咽峡炎后的晚期并发症。该病抗原性复杂，各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应与人体组织产生交叉反应，导致器官损害；而导致风湿性关节炎的抗原乙型溶血性链球菌荚膜由透明质酸组成，与人关节、滑膜有共同抗原性，这种抗原模拟自身抗原与链球菌抗体形成免疫复合物沉积于人体关节滑膜中产生风湿性关节炎；另外细胞免疫反应异常也是主要发病机制，如周围淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强，患者外周血对该抗原诱导的白细胞移动试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，NK细胞功能增加；扁桃体单核细胞对该抗原免疫反应异常等。同时A族链球菌产生多种外毒素和酶类可直接损害关节也是重要机制。主要表现为关节结缔组织渗出、水肿等，全身较大关节游走性、对称性红、肿、热、痛、活动受限。
4.6.4 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（RA）是一种以累及周围关节为主的多系统性炎症的自身免疫病，其特征性症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层软骨和骨，造成关节破坏，多数患者活动期血清中出现类风湿因子（RF）。病因不清楚，可能有遗传倾向，更可能与感染因子有关；虽然还未发现导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。当抗原进入人体经巨噬细胞作用后与细胞膜的Ⅱ类主要组织相容性复合物（MHC-Ⅱ）分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质，不仅使B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有RF和其他抗体，同时也使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物经补体激活后可以诱发炎症。CD4+T细胞在RA发病中起重要和主要作用，在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，其所产生的抗细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，则促使滑膜处于慢性炎症状态；TNF-α更进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形；IL-1是引起RA全身症状的主要因素；RA滑膜出现不正常凋亡过程，过量Fas分子或Fas分子和Fas配体比值失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜免疫反应得以持续。
4.6.5 布氏杆菌病
布氏杆菌病又名波浪热，是由布氏杆菌引起的以长期发热、关节疼痛、肝脏肿大和慢性化为特征的一种传染病。传染源多为羊、牛、猪、狗、马等动物，主要经皮肤接触传播，少数可通过呼吸道传播，发病机制复杂，以细菌、毒素及变态反应为主要机制。布氏杆菌经淋巴管进入局部淋巴结，在其内繁殖，首先形成原发灶，然后细菌冲破淋巴屏障进入血流形成菌血症。该菌受机体多种免疫因素作用，菌体破坏既释放出内毒素和其他物质，导致毒血症；部分细菌被单核巨噬细胞吞噬并在其中繁殖，然后随血流到达全身各器官组织，引起细胞变性坏死；细菌可反复进入血流及组织，故病情可反复和加重，病灶部位T淋巴细胞可被细菌反复致敏，并反复接触抗原，能释放细胞因子，趋化和激活巨噬细胞聚集于布氏杆菌周围，吞噬并杀灭该菌，形成包裹感染灶的肉芽肿，未被清除者则在一定条件下引起复发。该病可侵犯单核巨噬细胞系统、骨关节系统、神经系统，初期可有炎性渗出、变性坏死，继而肝脾淋巴结可见增殖性结节和肉芽肿。
4.6.6 其他
用于治疗浅表性胃炎、胃窦炎、急慢性结肠炎、黄疸性肝炎等有湿热证候者。
4.7 药理作用
4.7.1 对病原微生物的影响
君药杏仁所含杏仁油对蛔虫、钩虫及伤寒杆菌、副伤寒杆菌等均有抑制作用。白蔻仁挥发油能增强链霉素的抗结核杆菌作用。10%滑石粉对伤寒杆菌、甲型副伤寒杆菌有抑制作用。竹叶水煎剂对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌有抑制作用。厚朴煎剂具有广谱抗菌作用，对葡萄球菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌等均有抗菌作用，对耐酸菌、肺炎双球菌、枯草杆菌、变异链球菌均有抑菌作用；煎剂对许兰黄癣菌、红色毛癣菌等多种真菌均有抑制作用，其有效成分为厚朴酚与和厚朴酚，同时有抗病毒作用。
综上所述，可见该方剂各味中药抗菌力度不算强大，文献还未发现哪味中药对布氏杆菌有抑杀作用，但对伤寒杆菌3味药均有抑制作用。
4.7.2 抗炎、抗氧化损伤作用
君药苦杏仁及宁球蛋白具有抗炎消肿作用，白蔻仁煎剂可使胃黏膜组织SOD增高，MDA含量下降。薏苡仁浸出物可显著抑制中性粒细胞、淋巴细胞膜的甲基转换酶、磷脂酶A2和前列腺素E2的分泌，从而稳定炎症细胞的细胞膜；同时抑制中性粒细胞产生活性氧、超氧阴离子（O-、H2O2、羟基、化学发光体），具有显著的抗炎、抗氧化作用。通草水煎剂具有显著抗炎作用，所含通脱木多糖可明显降低血清及肝脏中LPO含量，降低脑组织中脂褐素含量，提高全血SOD活力。竹叶提取物可明显降低LPO，提高SOD及GSH-Px活力，竹叶黄酮类化合物有较强的清除超氧阴离子、羟基作用。半夏对肾上腺皮质功能有轻度刺激作用，可使血中皮质酮水平升高，发挥抗炎作用，能降低毛细血管通透性、抑制中性粒细胞游走，抑制纤维组织增生，同时可提高血浆SOD活性，降低LPO含量。
以上可以看出，该方剂各味药抗炎力度并不大，而抗氧化损伤力度尚有力。
4.7.3 对免疫功能的影响
君药杏仁所含苦杏仁苷能明显促进有丝分裂原对脾脏淋巴细胞的增殖，促进NK细胞活性，促进PHA刺激的T淋巴细胞的转化增殖。薏苡仁热水提取物葡聚糖及酸性多糖CA-1、CA-2均有抗补体活性，薏苡仁浸出物能使巨噬细胞增加IL-1的分泌，显著增加单核细胞产生抗体，具有增强体液免疫功能的作用。臣药通草多糖可提高血清溶菌酶活力和单核网状内皮细胞吞噬功能，提高血清溶菌素水平，抑制迟发性过敏反应。佐药半夏中提取的多糖具有较强的网状内皮系统激活活性。以厚朴为主的柴朴汤有明显地抗Ⅰ型变态反应的作用，能显著抑制牛丙种球蛋白IgE血清引起的皮肤过敏反应，对Ⅳ型变态反应也有抑制作用。4．对神经、内分泌功能的影响
君药杏仁及其所含宁球蛋白具有镇痛作用。薏苡仁有解热、镇痛作用，其所含薏苡仁油有抑制骨骼肌收缩的作用。臣药通草水煎剂有明显解热作用。佐药厚朴乙醇提取物有明显的镇痛作用，厚朴酚及和厚朴酚又有中枢性肌松作用，厚朴生物碱对横纹肌有明显的松弛作用；乙醚提取物能抑制脑干网状激活系统及丘脑下部激活系统，厚朴酚还能抑制脊髓兴奋性传导物质的前体谷氨酸的作用而产生脊髓抑制作用，提取物尚能明显影响中枢多巴胺系统的作用。
值得重视的是半夏中含有钙、钾、钠、铁、锈、铝、铊、磷等微量元素；竹叶中含18种微量元素铝、钡、钛、锆、铅、锡、镓、锶、铁、锌、镁、钙、锰、镍、铜、银、硼、硅；通草中含有钙、钡、镁、铁等18种微量元素，滑石中含有[Mg（SiO4O10）·（羟基）2]或3MgO·4SiO2，还含有一部分MgO、FO、Al2O3等，这些微量元素在神经、内分泌及其代谢活动中均发挥着重要作用。
其中钙、镁、钠、钾共同维持着神经肌肉的兴奋性。钙不仅参与成骨和凝血过程，更重要的是钙是许多酶的激动剂，又是调节细胞功能的信使，细胞内的钙作为第二信使，例如在肌肉兴奋－收缩偶联因子、激素和神经递质的刺激－分泌偶联因子、体温中枢调定点主要控制介质中发挥着重要的调控作用。镁是许多酶的辅助因子和激动剂，可启动300多种酶，除参与体内重要的代谢过程外，神经冲动的产生和传递、肌肉的收缩等几乎生命的各个环节均与镁息息相关；特别是镁对细胞内钾的调节，镁缺乏时可导致细胞内钾外逸，同时诱发低钙血症，此时临床上多出现精神错乱、嗜睡等中枢神经功能障碍症状以及心律紊乱等心血管症状。铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统、电子传递链主要的复合物、过氧化物酶等主要组成部分，同时铁是儿茶酚胺类合成的限速酶的重要元素，缺铁时不仅出现贫血，同时出现易怒及注意力不能集中等神经系统症状。锌在体内与80余种酶活性有关，如碳酸酐酶，DNA、RNA聚合酶等，许多蛋白质如反式作用因子、类固醇激素及甲状腺激素受体的DNA结合区都有锌参与形成的锌指结构，在转录调控中起重要作用，故缺锌必然引起代谢紊乱；同时锌还参与生长激素的合成，促进免疫功能；更重要的是缺锌可严重影响脑功能，使精神抑郁症状加重。铜是体内多种酶的辅基，如细胞色素氧化酶等，铜离子在将电子传递给氧的过程中是不可缺少的，此外单胺氧化酶、SOD等也都是含铜的酶，铜缺乏时会影响一些酶的活性，可表现出神经症状及贫血，可使心肌损害和代谢紊乱，使中性粒细胞及淋巴细胞功能低下。硒是谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的活性中心，每个分子酶可与4个硒原子结合，GSH-Px可利用H2O2使有毒的过氧化物还原成无毒的羟氧化物，保护细胞膜；同时硒可加强维生素E的抗氧化作用，维生素E可使氧自由基、羟自由基过氧化物自由基（ROO）转变成无毒的生育醌而具有抗氧化作用；同时硒还参与辅酶Q和辅酶A的合成。缺硒常可诱发扩张型心脏病及增加癌症的发病率。铬缺乏时胰岛素生物活性降低又引起动脉粥样硬化、生长发育停滞。锰是多种酶的组成部分和活性剂，如RNA聚合酶、SOD等，缺锰时可直接影响脑功能，使神经系统功能紊乱，影响生殖功能，胰岛素数量及胰腺β细胞减少。钴是维生素B12的重要组成部分，维生素B12对神经功能有着直接影响，同时钻和锰均为合成甲状腺素的必需元素。镉对铅有解毒作用。
4.8 歌诀
三仁杏蔻薏苡仁，夏朴通草竹叶存；加入滑石渗湿热，身重胸闷属湿温。[11]
4.9 出处
《温病条辨》卷一
6 《医学摘粹》方之三仁汤
6.1 方名
6.2 组成
杏仁3钱，白蔻仁2钱，生薏仁3钱，滑石3钱，竹叶1钱，桑叶3钱，白通草2钱，半夏2钱。
6.3 主治
《医学摘粹》方之三仁汤主治湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身热，脉浮虚者。
6.4 用法用量
6.5 附注
方中仍有温药者，以湿属阴邪，非温行则湿不去也。
6.6 出处
《医学摘粹》
7 参考资料
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- ^ [2] 魏睦新，王刚．方剂一本通[M]．北京:科学技术文献出版社，2009．
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- ^ [5] 中医药学名词审定委员会．中医药学名词（2004）[M]．北京：科学出版社，2005．
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- ^ [8] 廖品正．中医眼科学[M]．上海：上海科学技术出版社，2016：120．
- ^ [9] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：536．
- ^ [10] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：536-537．
- ^ [11] 李炳照等主编．实用中医方剂双解与临床[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：537-538．