6 概述
下颌骨良性肿瘤一般作局部切除,原则上保存下颌骨下缘。对临界肿瘤(如造釉细胞瘤)宜在肿瘤边缘外0.5cm处截骨,尽量保存下颌骨下缘。下颌骨周围性癌肿未侵及下牙槽神经管者,可在肿瘤边缘外至少1cm以上处作方块切除,如已侵及下牙槽神经管者应在正常孔道或解剖分界线的两端截骨,如
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区域的牙龈癌已侵及下牙槽神经管者应在两侧颏孔处截骨。位于下颌骨中心的癌肿或骨源性肉瘤。巨大造釉细胞瘤或多囊性造釉细胞瘤应作半侧下颌骨摘除(图1)。
8 禁忌症
下颌骨临界瘤已侵袭一侧下颌骨者。
9 术前准备
同一侧下颌骨切除术。
11 手术步骤
11.1 1.切口
一般可在下颌下缘下1.5cm处作弧形切口,根据需要切除的范围,确定切口的长度(图10.4.3.6.3-1)。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜浅层,以及翻瓣等同一侧下颌骨切除术。
11.2 2.翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉
在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面,向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面,颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过,要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处,分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支,应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉,在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支,勿使损伤。
11.3 3.拔牙及截骨
如在下颌体部截骨,应拔除截骨线上牙齿,用线锯锯断瘤体两侧下颌骨;如为下颌升支部截骨,则应显露下颌升支,将嚼肌在升支外侧分离,显露肿瘤、截骨(图10.4.3.6.3-2,10.4.3.6.3-3)。
11.4 4.肿瘤及部分颌骨切除
需切除的下颌骨部分离断后,应仔细分离附着的软组织。如为部分升支切除,用持骨器钳夹升支断端,并向外下方向牵拉,用组织剪紧贴喙突骨面,剪断颞肌附丽。在下颌升支内侧面中部显露下颌小舌,剥离蝶下颌韧带。若下牙槽血管神经束影响手术进程,应予以钳夹、结扎。用骨膜剥离器分离髁状突部的关节囊,并将翼外肌从髁突颈的前上内部附着处剥离,将部分下颌升支及肿瘤切除(图10.4.3.6.3-4)。
11.5 5.缝合
如为下颌体部部分截骨,在修整断端锐缘后,可作植骨或植入人工颌骨,见有关章节。口腔黏膜作间断及褥式缝合,并分层缝合肌层、皮下组织及皮肤,放置引流。如为下颌升支部分截骨,亦可同时植入人工颞颌关节,恢复颞颌关节功能。冲洗创口后,分肌层、皮下组织及皮肤间断缝合,放置引流(图10.4.3.6.3-5)。
12 术中注意要点
1.注意避免损伤面神经下颌缘支,面神经下颌缘支在颈阔肌深面,颌外动脉和下颌下缘相交处经过。在结扎颌外动脉及面前静脉时应显露并保护面神经下颌缘支。
2.是否作颈外动脉结扎可根据情况而定,一般可以在手术过程中分别结扎颈外动脉分支,如颌外动脉、下牙槽动脉等而不做颈外动脉结扎。在切断喙突的颞肌附着时,刀尖应紧贴骨面,或用长弯剪刀向骨面方向,紧贴骨面逐步剪断,避免损伤颌内动脉。
3.下颌骨升支部肿瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者,在切除时,应尽量不损伤腮腺组织,如有损伤应予缝合,避免术后创腔内发生涎液聚留,影响愈合。
4.应尽可能保留健康的牙龈黏膜,便于缝合。