3 发布通知
关于印发上消化道出血等内科12个病种县级医院版临床路径的通知
卫办医政发〔2012〕156号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，我部继续推进临床路径管理工作，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县级医院医疗实际，组织有关专家研究制定了上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血、胃十二指肠溃疡、轻症急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暂性脑缺血发作、脑出血、脑梗死、病毒性脑炎、成人全面惊厥性癫痫持续状态等县级医院12个常见内科病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县级医院细化各病种的临床路径并组织实施。县级医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县级医院版临床路径实施，有条件的县级医院亦可参照我部下发的临床路径（2009年-2012年版）实施。请及时总结临床路径管理工作经验，将有关情况反馈我部医政司。
请从卫生部网站下载内科12个病种县级医院2012年版临床路径。
联系人：卫生部医政司 陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792413、68792840
邮 箱：mohyzsylc@163.com
卫生部办公厅
2012年12月27日
4 临床路径全文
4.1 一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。
2.有呕血和/或黑便。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。
2.药物治疗：抑酸治疗。
（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2受体拮抗剂（H2RA）。
4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。
5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。
4.1.4 （四）标准住院日为≤10日。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（3）腹部超声或CT；
（6）肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。
4.1.7 （七）选择用药。
1.抑酸药物：总疗程6–8周。
（1）活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。
（2）出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。
2.其他治疗：
（2）肾上腺素稀释后口服；
（3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。
3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。
4.1.8 （八）出院标准。
1.腹痛减轻或消失。
3.基本恢复正常饮食。
4.1.9 （九）变异及原因分析。
3.患者拒绝出院。
4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。
5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。
6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
4.1.10 （十）参考费用标准：5000-9000元。
4.2 二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：≤10日
日期 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 完善入院检查 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危（根据病情） □ 禁食 □ 记24小时出入量（根据病情） □ 止血药物（根据病情） □ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □ 对症治疗 临时医嘱： □ 可冰盐水+去甲肾上腺素口服 □ 血常规、尿常规 □ 大便常规+潜血 □ 肿瘤指标筛查 □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估：一级护理 □ 静脉抽血 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3–4天 | 住院第 5–7 天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 | □ 等待胃镜粘膜活检结果 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径 □ 若出血停止，可逐步恢复饮食 | □ 完成查房记录 □ 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危（根据病情） □ 禁食 □ 持续吸氧（根据病情） □ 记24小时出入量（根据病情） □ 止血药物（根据病情） □ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □ 对症治疗 临时医嘱： □ 血常规（根据病情） □ 心电监护（必要时） □ 冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时） | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 □ 胃粘膜保护剂 临时医嘱： □ 血常规 □ 大便常规+潜血 □ 胃镜检查（必要时） | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 半流食 □ 药物治疗同前 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 对患者进行疾病宣教、饮食指导 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第8–9天 | 住院第10天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成查房记录 | 如果患者可以出院 □ 通知出院处 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等 □ 交待药物治疗疗程及观察事宜 □ 合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜，明确幽门螺杆菌是否已根除 □ 完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者 □ 准备出院带药 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 二级护理 □ 软食 □ 药物治疗同前 临时医嘱： □ 血常规 □ 大便常规+潜血 | 出院医嘱： □ 今日出院 □ 出院带药：参见标准药物治疗方案 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 | □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
表单下载：胃溃疡合并出血临床路径表单.doc
